內(nèi)鏡下治療7例食管顆粒細(xì)胞瘤臨床報(bào)道

花海洋，蔣海森，李建輝，孫秀靜

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科/國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/北京市消化疾病中心/首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系/消化疾病癌前病變北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050；2.河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 067000；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北承德 067000)

顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種罕見的具有惡性傾向的神經(jīng)源性軟組織腫瘤，1926年由ABRUKOSSOF首次報(bào)道[1]。任何年齡均可發(fā)病，但以30～60歲多見[2]，可見于身體任何部位，以皮膚及皮下軟組織多發(fā)，消化道僅占8%～10%[3]，其中食管占2%～3%[4]。目前該病多為個案報(bào)道，系統(tǒng)研究不多。本文對7例食管GCT的臨床、內(nèi)鏡特點(diǎn)及內(nèi)鏡下治療效果進(jìn)行研究、總結(jié)，分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2018年4月在北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科住院診治且資料完整的食管GCT患者共7例，其中男3例，女4例，年齡33～57歲，平均(47.8±7.9)歲。

1.2 研究方法 回顧性分析7例食管GCT患者的臨床資料：一般資料、臨床表現(xiàn)、白光內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡特點(diǎn)、病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果、治療方法及預(yù)后，分析其臨床特點(diǎn)及治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床表現(xiàn) 7例患者中5例因體檢意外發(fā)現(xiàn)，1例出現(xiàn)間斷胸骨后不適感，1例則表現(xiàn)為間斷呃逆、反酸。

2.2 白光內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn) 5例病變位于食管下段，2例位于食管中段，且發(fā)生于食管下段者多位于距門齒35～37 cm。白光內(nèi)鏡下病變呈結(jié)節(jié)狀/丘狀隆起，黏膜光滑，界限清楚，直徑大小2～11 mm，6例病變外觀均呈黃色改變，1例為灰白色。超聲內(nèi)鏡顯示7例病變均局限于黏膜及黏膜下層，呈低回聲改變，均未累及固有肌層。見圖1。

圖1 食管GCT的白光內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

2.3 治療及預(yù)后 4例患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療，3 例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)治療。7例均完整切除并送病理學(xué)檢查，術(shù)中無穿孔及活動性出血，術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后6例隨訪1～3年，復(fù)查胃鏡未見腫瘤復(fù)發(fā)。1 例因?yàn)榻诎l(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月隨訪1次，復(fù)查胃鏡未見復(fù)發(fā)。見圖2。

2.4 病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果 術(shù)后病理證實(shí)4例病變浸潤至黏膜層、3例為黏膜下層。與術(shù)前超聲內(nèi)鏡比較3例患者層次判斷有誤，其中2例為黏膜下層，超聲內(nèi)鏡判斷為黏膜層；另1例為黏膜層，卻判斷為黏膜下層，判斷過深。

病理HE染色見腫瘤細(xì)胞排列緊密，呈巢狀或條索狀，細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)豐富有大量嗜酸性顆粒細(xì)胞，核小、圓而居中。免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞 S-100、Vinmentin、CD68均陽性，CK、CD117、CD34、Actin、Desmin均陰性，Ki-67<5%。見圖3。

A:S-100陽性；B:CD68陽性

圖3食管GCT免疫組織化學(xué)染色(Envision法，×100)

3 討 論

顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)因其細(xì)胞質(zhì)充滿分布均勻的嗜酸性顆粒而命名。1926年由ABRIKOSSOF教授首次描述報(bào)道，而食管GCT于1931年首次被報(bào)道。目前多認(rèn)為其來源于施萬細(xì)胞分化的神經(jīng)鞘膜細(xì)胞或外周神經(jīng)[5]，在解剖上與神經(jīng)關(guān)系密切。曾有文獻(xiàn)[6]報(bào)道GCT好發(fā)于30～60歲，女性多見。本研究顯示患者發(fā)病年齡為33～57歲，平均(47.8±7.9)歲，其中女4例，男3例，男女比例為3∶4，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符。

食管GCT 無特異性癥狀，多因非特異性癥狀偶然行胃鏡檢查被發(fā)現(xiàn)，部分瘤體較大者可表現(xiàn)為腹部不適、胸骨后不適，吞咽不暢等消化道癥狀，根據(jù)腫瘤大小及部位的不同而癥狀各異[7]。本研究 7例患者中5例因偶然胃鏡檢查被發(fā)現(xiàn)。故胃鏡篩查是目前發(fā)現(xiàn)GCT的主要方法。

內(nèi)鏡下食管GCT多表現(xiàn)為黏膜下隆起，腫瘤直徑多小于2 cm，呈結(jié)節(jié)狀、顆粒狀或無蒂息肉狀，表面呈淡黃色或灰白色[8]。本研究中7例均為單發(fā)，其中2例病變位于食管中段，5例病變位于食管下段，且發(fā)生于食管下段者多位于距門齒35～37 cm，直徑在2～11 mm。但從白光內(nèi)鏡下很難與平滑肌瘤、類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或息肉等相鑒別。不過本研究中6例病變外觀均呈黃色改變，1例為灰白色，故食管中下段淡黃色、灰白色病變均需注意該病可能，但確診仍需病理活檢。

近年來超聲內(nèi)鏡在臨床上被廣泛應(yīng)用，其有利于觀察病變的大小、層次，并對是否能內(nèi)鏡下治療有一定的指導(dǎo)意義[9]。本研究中7例均表現(xiàn)為低回聲病變，內(nèi)部回聲均勻，主要來源于黏膜層和黏膜下層，但與術(shù)后病理的病變浸潤層次比較結(jié)果仍有差異。分析原因可能與普通的超聲微探頭分辨率限制，對于黏膜層病變，具體到上皮層、黏膜固有層和黏膜肌層較難準(zhǔn)確分辨，此外因?yàn)椴∽儫o包膜，呈浸潤生長，且部分病灶由黏膜固有層、黏膜肌層及黏膜下層逐漸浸潤并累及，也較難分辨。另與操作者手法、經(jīng)驗(yàn)和熟練成程度也有一定關(guān)系。故目前超聲內(nèi)鏡對于較小病變的診斷準(zhǔn)確性仍待提高，但因病變主要局限于黏膜層和黏膜下層，故對于指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療仍有一定參考價值。

食管GCT有惡變的可能，且可能并存其他類型的惡性腫瘤，故目前主張進(jìn)行積極的治療。因GCT多位于黏膜固有層及黏膜下層，與固有肌層徹底分離，因此內(nèi)鏡下切除包括內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)等是一種安全、可行的方法[10]。KAHNG等[11]曾報(bào)道了ESD成功整塊切除了直徑2.8 cm的病例，并且認(rèn)為對于直徑大于2 cm的病變應(yīng)用ESD治療是一種安全、可行的方法。也有學(xué)者提出對于直徑2～3 cm，位于黏膜下層的病變可采用一種新型的內(nèi)鏡治療技術(shù)-黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)[12]。本研究均采用的是內(nèi)鏡下治療，除第5、6、7例患者因診斷是2015年前，采用的是EMR方法，近3年來均采用ESD方法切除病變，結(jié)果提示病變均完整切除，切緣干凈，術(shù)中及術(shù)后未見出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，證明ESD和EMR術(shù)治療食管GCT安全有效并且值得臨床上推廣應(yīng)用。但因部分患者仍有惡變和轉(zhuǎn)移可能，故應(yīng)注意術(shù)后隨訪。

目前食管GCT確診仍依靠病理和免疫組織化學(xué)結(jié)果。病理上腫瘤呈浸潤性生長，瘤細(xì)胞排列呈片狀或巢狀，瘤細(xì)胞呈卵圓形或多角形，胞質(zhì)嗜酸性，顆粒狀，細(xì)胞核位于中央，小而呈圓形，一般不見核分裂及壞死。免疫組織化學(xué)上表達(dá)S-100、CD68和Vimentin，不表達(dá)CD117、CD34、Actin、Desmin、CK等[13]。本組顆粒細(xì)胞瘤絕大部分具有顆粒細(xì)胞瘤典型的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，免疫組織化學(xué)檢測S-100蛋白、CD68和Vimentin均為陽性。

食管顆粒細(xì)胞瘤是一種罕見的具有惡性傾向的來源于神經(jīng)施萬細(xì)胞的軟組織腫瘤，其早期多無典型臨床癥狀，經(jīng)偶然胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診主要依靠特征性的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及典型的免疫組織化學(xué)結(jié)果。超聲內(nèi)鏡對于判斷病變的來源層次仍有待提高，但對于指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療有一定意義。對于局限在黏膜和黏膜下層者，目前內(nèi)鏡下ESD和EMR治療是較好的手術(shù)方式。