介紹一種修復(fù)坐骨褥瘡的新方法

張功林 王行高 胡 軍(通訊作者)

(蘭州手足外科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

坐骨褥瘡是截癱病人較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為33%[1,2]。采用局部皮瓣或肌皮瓣修復(fù)后有一定的復(fù)發(fā)率，有的病例，因多次手術(shù)，局部無(wú)可供修復(fù)的組織[3,47]。也有作者報(bào)道下肢截肢剔骨后利用全股肌皮瓣(Total thing musculocutaneous flap,TTF)修復(fù)取得成功，這是一種不得已采取的終極治療方法，犧牲整個(gè)下肢，創(chuàng)傷大，出血多[5,6]。Peter等[7](2018)對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，只截小腿保留大腿，利用帶蒂全足底皮瓣(Foot fillet flap,FFF)修復(fù)取得滿意效果?，F(xiàn)綜述如下。

1 手術(shù)方法：皮瓣設(shè)計(jì)：以脛后動(dòng)、靜脈和大隱靜脈為蒂，在小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)6左右皮橋，連帶整個(gè)足底，形成全足底帶蒂皮瓣(圖1)。先順大隱靜脈走行，從膝內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝切開(kāi)皮橋兩側(cè)，再切開(kāi)足底外側(cè)緣，牽開(kāi)外展小趾肌，繼續(xù)解剖至屈趾短肌深面，將該處的跖外側(cè)動(dòng)脈盡量向遠(yuǎn)端游離后結(jié)扎切斷。然后做足底內(nèi)側(cè)切口，分離至外展拇肌深面，將跖內(nèi)側(cè)動(dòng)脈游離出，向遠(yuǎn)端游離至在形成與足背動(dòng)脈吻合之前處后結(jié)扎切斷。在跖趾關(guān)節(jié)平面橫行切開(kāi)，將內(nèi)外側(cè)切口相連，足跟行半圓形切開(kāi)后，整個(gè)足底皮瓣以脛后血管為蒂切取成功。但不完全是島狀皮瓣，以大隱靜脈為中心保留了6左右皮橋，以增加皮瓣的靜脈回流，也有利于皮瓣上移時(shí)脛后血管蒂不易發(fā)生牽拉性損傷。皮瓣包括了足底肌肉，用于充填褥死腔。向后牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和比目魚肌，顯露出脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，在其起始部結(jié)扎切斷。皮瓣蒂包括了脛后血管、脛后肌和屈趾長(zhǎng)肌。如果是2組手術(shù)人員操作，可在腘窩部相遇；如是一組操作，繼續(xù)向近端操作。一旦皮瓣切取成功，遂行膝關(guān)節(jié)離斷，要注意血管蒂可能需要增加游離的長(zhǎng)度，以避免血管蒂有張力與成角?？v行切開(kāi)股后皮膚與皮下，稍向兩側(cè)潛行游離，以便于帶蒂皮瓣的皮橋嵌入。用足底皮瓣充填修復(fù)坐骨褥瘡后縫合切口，留置負(fù)壓引流管(圖2)。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 修復(fù)后外形

2 結(jié)果：本組4例，平均手術(shù)時(shí)間245分鐘，術(shù)后均使用空氣流化床(Air-fluidized bed)2周。術(shù)后過(guò)程較順利，皮瓣全站成活，沒(méi)有出現(xiàn)足底皮瓣供血不足或靜脈回流障礙現(xiàn)象。傷口愈合時(shí)間：12-29天，沒(méi)有發(fā)生傷口裂開(kāi)、血腫或與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪平均3年，沒(méi)有發(fā)生褥瘡復(fù)發(fā)和皮膚磨破。

3 結(jié)論：治療坐骨褥瘡的方法較多，近年來(lái)的研究表明[1-4]：應(yīng)用肌皮瓣、穿支皮瓣、筋膜皮瓣等治療，在術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率方面沒(méi)有明顯區(qū)別，坐骨褥瘡的復(fù)發(fā)率較高，在經(jīng)過(guò)數(shù)次局部帶蒂組織轉(zhuǎn)移修復(fù)后，局部能利用的組織瓣均已被利用，有的病人難以再找到可供局部修復(fù)用的組織瓣，有的作者采用髖關(guān)節(jié)離斷，利用剔除股骨后的肌皮瓣修復(fù)坐骨褥瘡作為終極治療，稱為TTF術(shù)式[5,6]。Peter等[7](2018)認(rèn)為：本文介紹新的FFF術(shù)式完全可替代TTF術(shù)式。手術(shù)適應(yīng)證是坐骨褥瘡面積較大，需較多的組織充填死腔，局部無(wú)可供利用的組織修復(fù)，下肢無(wú)周圍血管病變者。

該術(shù)式還可用于創(chuàng)傷性小腿截肢后，用足底帶蒂皮瓣一期修復(fù)小腿殘端，保留和延長(zhǎng)了小腿殘端，避免了膝關(guān)節(jié)平面或膝上截肢。足底皮瓣的皮膚質(zhì)地較厚，組織量充足，足底肌肉組織與足底皮下纖維脂肪層和足跟墊具有震動(dòng)吸收功能，其耐磨與耐壓性是其他組織不能替代的，明顯優(yōu)于其他部位的皮瓣，很適宜修復(fù)坐骨褥瘡和小腿殘端。與TTF術(shù)式相比，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了髖關(guān)節(jié)平面截肢，僅截小腿，保留了大腿。從病人心理上而言，保留大腿的術(shù)式更容易接受，對(duì)具有行走功能的病人，還可通過(guò)裝假肢來(lái)恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。凡是準(zhǔn)備行截除大腿的術(shù)式，作為終極治療褥瘡的病人，應(yīng)優(yōu)先考慮選用截除小腿的術(shù)式進(jìn)行治療[7]。因?yàn)?種適應(yīng)證相似，該術(shù)式是對(duì)TTF術(shù)式的一種改進(jìn)，除了上述的優(yōu)點(diǎn)之外，做了足底皮瓣修復(fù)后，若有褥瘡復(fù)發(fā)，以后還有2種術(shù)式可以應(yīng)用：(1)足底皮瓣再次前移術(shù)；(2)還有機(jī)會(huì)利用截除大腿的術(shù)式進(jìn)行褥瘡修復(fù)。