三七總皂苷聯(lián)合低分子肝素預防人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的療效觀察

郭向峰 王春梅 谷涌泉 李建新 黃 瑩 張 建(通訊作者)

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

人工關節(jié)置換術是治療髖膝關節(jié)疾病的方法之一，但其術后若不采取預防措施，其深靜脈血栓發(fā)生率可達35%-78%[1]。目前預防DVT的方法可分為機械性預防和藥物性預防，從指南來看[2]，以藥物性預防為主，包括普通肝素、低分子肝素(Low-Weight-Molecular Heparin，LMWH)、維生素K拮抗劑等，但有研究表明，給予低分子肝素后仍有31%-44%的DVT發(fā)生率[3-4]。然而，也有研究表明，中醫(yī)中藥也具有預防DVT的作用，三七總皂苷(Panax notoginseng saponins，PNS)在改變血液流變學、抑制血栓形成等方面具有重要作用[5-6]。本實驗選擇三七總皂苷進行研究，以期論證中藥制劑與化學藥物具有同等功效，為臨床應用提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年7月-2018年4月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科行人工關節(jié)置換術的患者65例，女性51例，男性14例，全部病例均符合納入標準。采用簡單隨機的方法將研究對象分為觀察組35例和對照組30例，觀察組給予三七總皂苷和低分子肝素預防DVT，對照組給予低分子肝素預防DVT；另外，2組均采用相同的臨床常規(guī)預防措施(盡早鍛煉和抗血栓壓力帶)預防DVT，且其余治療均按照醫(yī)療常規(guī)進行。一般資料見表1。

表1 2組一般資料比較

2 方法：(1)治療方法。將患者隨機分為2組，在硬膜外麻醉下行關節(jié)置換術，術前常規(guī)抽血和血栓彈力圖查血液狀態(tài)，行下肢深靜脈超聲多普勒檢查明確深靜脈情況，術后觀察組患者服用三七總皂苷(商品名：血塞通片，由湖南湘雅制藥有限公司生產(chǎn)，每片含三七總皂苷100mg)+低分子肝素(Enoxaparin，由賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司，商品名：克賽，每支4000AxaIU)，對照組術后給予低分子肝素。血塞通片每次100mg，每天3次，克賽按100IU/kg皮下注射，每天1次。于術后第3天到達三七總皂苷藥物濃度高峰時，常規(guī)抽血和血栓彈力圖，再次行下肢深靜脈超聲多普勒檢查。(2)TEG檢測及意義。R值(反應時間)：即從血樣開始檢測到凝血塊形成所需時間，其反映凝血因子功能，R值延長說明血液因凝血因子缺乏或抗凝劑呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，縮短提示高凝狀態(tài)；K值(凝固時間)：即被檢樣品中開始形成纖維蛋白，其反映纖維蛋白原功能，K值延長說明纖維蛋白原功能不足，縮短提示纖維蛋白原功能亢進；MA值：其主要反映血小板聚集功能，MA值升高時提示血小板聚集功能亢進，降低則提示血小板聚集功能不足；LY30(%)：主要反映纖維蛋白溶解功能，其值升高提示纖溶亢進。

4 結果

4.1 2組臨床療效對比：觀察組35例中7例(20%)術后經(jīng)超聲診斷有下肢DVT，無1例死亡及發(fā)生心腦血管意外。對照組30例中有10例(33.3%)術后經(jīng)超聲診斷有下肢DVT，無1例死亡及發(fā)生心腦血管意外。

4.2 2組血液狀態(tài)對比：本實驗病人術前大部分存在高凝狀態(tài)，用三七總皂苷+低分子肝素的血液高凝狀態(tài)，血小板聚集狀態(tài)較對照組得到明顯改善，見表2、表3。

表2 2組病人凝血指標治療前后變化對比

注：*術前2組病人的凝血情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后3天2組間INR、PT、TT、APTT、FIB、D-Dimer均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。INR：國際標準化比值，PT：凝血酶原時間，TT：凝血酶時間，APTT：活化部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB：纖維蛋白原，D-Dimer：D-二聚體。

表3 2組病人TEG指標治療前后變化

注：*術前2組病人的TEG指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后3天2組間TEG指標均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

4.3 2組安全性觀察對比：治療過程中觀察組未見明顯不良反應及肝腎毒性，未見出血傾向。

討 論

DVT是一個嚴重的影響人們醫(yī)療保健的問題，其主要發(fā)生在下肢，是由于在深靜脈中形成血凝塊導致的。由于50%的DVT是無癥狀的，所以其第一個癥狀可能就是致命的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，這也是導致院內死亡的第3大常見原因[7]。血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯、內膜損傷是DVT發(fā)生的3大主要原因。關節(jié)置換手術破壞了血液凝血平衡機制，容易發(fā)生DVT，故接受關節(jié)置換術的患者中即使是低風險的患者仍需常規(guī)預防[8-13]。在關節(jié)置換手術中，尤其是全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)手術中，需要通過高屈曲位和使用止血帶，這些增加了DVT的發(fā)生風險；在TKA手術期間使用止血帶會導致靜脈血液淤滯，腿部的深靜脈內皮創(chuàng)傷，腿部缺氧以及止血帶釋放時凝血因子增加[13-17]。另外，術后長期臥床、制動等都會引起血流速度減慢，血液淤滯，誘發(fā)靜脈血栓形成。術后常用的預防方法主要包括藥物預防和機械預防，通常為聯(lián)合應用，機械預防用于增強靜脈回流并防止形成適合血凝塊形成的環(huán)境，而藥物預防改變了級聯(lián)和血凝塊形成的共同刺激，但Feng-Fei Lin[18]等人通過比較組合藥物和分級加壓彈力襪(GCS)預防與單獨藥物預防的結果得出：與單獨的藥物預防相比，藥物預防和GCS的組合可以在外周降低遠端DVT，但是它對減少近端DVT沒有用。三七是一種廣為人知的中藥，其廣泛用于治療血液凝固，腫脹和緩解疼痛[19-20]。來自三七的主要成分PNS主要含有人參皂苷Rg1，人參皂苷Rb1和三七皂苷R1。PNS的藥理作用廣泛而復雜；PNS可促進骨髓基質細胞的成骨分化，使受損的骨骼恢復[21]；PNS可對癌癥轉移具有顯著的抑制作用[22]；PNS對心血管系統(tǒng)的保護作用受多種信號通路的調節(jié)[23]；同時PNS可以抑制血小板聚集，改善血液流動，從而防止血栓形成[24]。此外，有研究更深入地研究了PNS的多種作用，包括抗炎作用[25]，神經(jīng)保護作用[26]等。

在本研究中，觀察組患者在術后即給予三七總皂苷聯(lián)合低分子肝素，經(jīng)治療后與對照組相比，患者血液高凝狀態(tài)降低，纖維蛋白原降低，DVT發(fā)生率下降，結果表明PNS聯(lián)合低分子肝素對于預防深靜脈血栓形成的作用強于單用低分子肝素。同時，我們還需注意的是，由于關節(jié)置換的患者多為高齡，尤其是合并有心腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥者，往往會有血管硬化，血管收縮功能下降，血液粘度升高，血流速度減慢，從而導致其形成下肢深靜脈血栓的風險要高于其他患者，所以在早期的綜合治療中，我們應對這些合并癥做出有效處理，將預防DVT貫穿于整個關節(jié)置換的治療中，同時，在日常生活中應注意調節(jié)飲食、增加運動等治療，以有效避免DVT發(fā)生。

綜上所述，在老年關節(jié)置換手術術后應用三七總皂苷可降低血液高凝狀態(tài)，抑制血小板聚集，可有效預防下肢深靜脈血栓形成。