醫(yī)院文書檔案“雙軌制”管理研究

夏歆鈺

【摘要】近年來，新興的電子文書檔案管理模式，已經(jīng)在我國的許多醫(yī)院得以實現(xiàn)，并且形成了“雙軌制”的管理狀態(tài)，即電子檔案和紙質(zhì)檔案并存。但是由于缺乏先例的借鑒與參考，如何促使“雙軌制”文書檔案管理的規(guī)范化是個較大的難題。本文簡要闡述了“雙軌制”文書檔案的管理方法，對現(xiàn)階段醫(yī)院文書檔案管理“雙軌制”的運用所產(chǎn)生的問題進行了探討，并且提出了一些建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院文書檔案;雙軌制;管理

醫(yī)院文書檔案是對過去和現(xiàn)在工作情況的記錄，通過醫(yī)療開展和其他相關(guān)過程中所形成的文件、圖片標(biāo)識、音頻、錄像等載體來體現(xiàn)。隨著我國物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代化信息技術(shù)也飛速成長，醫(yī)院里所保存的文書檔案，再也不僅通過紙質(zhì)記錄，而是形成了紙質(zhì)文書檔案和電子文書檔案并駕齊驅(qū)的局面。醫(yī)院用這種“雙軌制”的管理方式進行文書檔案的管理，主要是先讓工作人員把醫(yī)療方面的內(nèi)容，錄入文書檔案管理的系統(tǒng)內(nèi)，再將電子文書檔案內(nèi)容打印出來，這樣就轉(zhuǎn)換成了紙質(zhì)文書檔案，交由檔案管理部門來歸檔保存，同時通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，將電子文書檔案上傳到服務(wù)器進行保存。

一、“雙軌制”文書檔案管理方法

以下是醫(yī)院運用“雙軌制”進行文書檔案管理的主要內(nèi)容：

（一）明確管理職責(zé)。醫(yī)院在文書檔案管理工作的開展過程中，關(guān)系到的部門眾多，所涉及的內(nèi)容也很多。要明確所涉及的各級管理層人員的職責(zé)，如在臨床醫(yī)護、計算機技術(shù)、信息管理和檔案管理等方面，都要進行合理的職責(zé)分配。責(zé)任要落實到專門人員的身上，防止互相推諉，對于一些具體的、重要的業(yè)務(wù)，如檔案的制作、運行、存儲、備份、登記、歸檔、安全等，要進行管理員權(quán)限的設(shè)置。

（二）制定管理流程。醫(yī)院在開展“雙軌制”文書檔案管理工作過程中，對于流程要進行合理梳理和明確，檔案的簽收、歸檔時間、質(zhì)檢程序、調(diào)閱檔案、復(fù)制檔案、進行檔案的追蹤和對檔案的定期備份等管理工作的流程，都要清晰明了。與此同時，制定流程的時候，要對非法查閱檔案、未經(jīng)允許修改、拷貝、刪除檔案等行為進行監(jiān)控和防范，避免特殊情況的發(fā)生。

（三）設(shè)置歸檔時間。醫(yī)院在開展“雙軌制”文書檔案管理過程中，對于紙質(zhì)檔案何時歸檔，要有一個明確的規(guī)定。一般來說，歸檔時間為病人出院后的24小時之內(nèi)。特殊情況下，可以根據(jù)實際的情況將歸檔時間后延，但不得超過3天。

（四）制定文書檔案歸檔方式。在醫(yī)院運用“雙軌制”所創(chuàng)建的文書檔案管理模式下，醫(yī)院文書檔案管理的程序應(yīng)該分為兩套：一套是紙質(zhì)文書檔案歸檔，一套是電子文書檔案歸檔。紙質(zhì)文書檔案歸檔程序相對簡單與熟悉，即歸檔時使用傳統(tǒng)的歸檔方式，按照特定的順序整理、編目、裝訂以及建立檔案號、索引，最后將檔案放置在特定的地點;電子文書檔案歸檔程序，是以醫(yī)院的實際情況為參考依據(jù)，在一般情況下，科室檔案管理系統(tǒng)上的電子文書檔案，都由各科室醫(yī)護人員上傳到檔案室相對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫里，在上傳成功后，檔案室的工作人員，需要對已上傳的文書檔案再一次進行審查和核對，確認(rèn)無誤后，這些上傳的文書檔案，才會被儲存在各類載體中。

（五）文書檔案保護和保管。運用“雙軌制”模式對文書檔案進行管理，醫(yī)院檔案管理部門在保管文書檔案的時候，應(yīng)該考慮到紙質(zhì)文書檔案和電子文書檔案不同的特點。紙質(zhì)檔案具有容易受潮、容易損壞的特點，所以為了妥善保管，文書檔案的放置地方應(yīng)該是干燥的、安全的;電子文書檔案易篡改、易刪除是其最大的特點，所以應(yīng)該重視相關(guān)管理制度的制定，在保管文書檔案時充分運用新興技術(shù)、權(quán)限控制、電子簽署加密等。

二、實施“雙軌制”管理過程中產(chǎn)生的問題

（一）檔案內(nèi)容不夠真實，不夠完整。一般電子文書檔案都有現(xiàn)成的模板，這本來是十分便捷的。但是有一部分醫(yī)務(wù)人員，過度去節(jié)省時間，在對疾病的特點沒有進行仔細敘述和反饋的情況下，就將檔案復(fù)制粘貼，導(dǎo)致檔案內(nèi)容全都一樣，科研價值幾乎沒有，更不能為臨床教學(xué)提供依據(jù)。而且在書寫紙質(zhì)檔案過程中，有很多醫(yī)務(wù)人員的簽名不及時或者漏簽名，有問題時找不到負(fù)責(zé)人，對于以后醫(yī)療工作的開展，是非常不利的。

（二）造成資源浪費，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過大。檔案的制作、傳輸、辦理和歸檔這些環(huán)節(jié)都是同步進行的。在一般情況下，電子文書檔案在書寫完后，當(dāng)天就進行輸出打印工作。如果發(fā)現(xiàn)檔案有問題需要修改，就必須重新打印，這就大大增加了紙質(zhì)等材料的浪費和損耗。因為居民生活水平的提高，人們對于身體的保養(yǎng)也越來越重視，一旦感覺不舒服就馬上看病就醫(yī)，甚至住院，產(chǎn)生的檔案越來越多，對于醫(yī)院檔案室的庫房容量是個不小的挑戰(zhàn)，同時導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加。

（三）人員素養(yǎng)較低，管理具有隨意性。雖然“雙軌制”管理對于檔案是雙保險的方式，對于管理工作也十分有利，但是一些檔案管理人員容易產(chǎn)生僥幸心理，他們認(rèn)為電子檔案只是輔助紙質(zhì)檔案保管的一種手段，而紙質(zhì)檔案才是關(guān)鍵，所以對于電子檔案的保管不用太上心。同理，一些紙質(zhì)檔案管理人員認(rèn)為電子文書檔案才是最大的保障，所以在管理紙質(zhì)檔案時不必太謹(jǐn)慎。在這種錯誤的觀念下進行文書檔案管理工作是很危險的，這種隨意性和依賴性容易滋生風(fēng)險。

三、“雙軌制”模式下實現(xiàn)檔案管理規(guī)范化的措施

（一）制定完善的文書檔案“雙軌制”管理規(guī)章制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極制定和完善文書檔案“雙軌制”管理規(guī)章制度，使責(zé)任和績效產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，對于每一部分工作的執(zhí)行人員，都要進行職責(zé)明確，爭取落實到每一個具體細節(jié)中去，這對于防范越權(quán)行為的發(fā)生，有十分重要的作用。如果發(fā)現(xiàn)有人擅自篡改或者刪除檔案，在第一時間，對于相關(guān)負(fù)責(zé)人進行嚴(yán)肅處理，并且給予一定的懲罰與批評，這樣對于提高管理的效率、提升管理的質(zhì)量有促進作用。

（二）優(yōu)化文書檔案“雙軌制”管理流程。在如今醫(yī)院開展的“雙軌制”文書檔案管理工作中，雖然已經(jīng)有了一定的管理流程，但是還不夠細致具體，需要進行進一步的優(yōu)化。對于電子文書檔案來說，步驟相對簡單，只要在規(guī)定時間內(nèi)，醫(yī)院結(jié)合實際情況將其進行上傳便可。但是因為檔案的重要性，要對檔案進行定期備份，對于儲存的載體，也要進行適當(dāng)?shù)暮Y選。紙質(zhì)文書檔案要復(fù)雜一些，在檔案簽收環(huán)節(jié)，相關(guān)人員要設(shè)定一個固定準(zhǔn)確的時間，雙方人員均要到場，簽字后才能進行檔案交接。在歸檔環(huán)節(jié)，科室不同、類型不同的檔案要進行分類放置，這樣在以后的檔案查閱、復(fù)制工作中，才能提升工作效率，不浪費時間和人力。

（三）提升管理人員工作素質(zhì)，促進思想覺悟的提高。管理人員的專業(yè)素養(yǎng)，在醫(yī)院的文書檔案工作的順利開展中，處于關(guān)鍵地位，所以要想實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案“雙軌制”管理的規(guī)范化，應(yīng)該加強相關(guān)人員的素養(yǎng)提升工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展培訓(xùn)工作，對醫(yī)務(wù)人員和檔案管理人員進行專業(yè)化的培訓(xùn)，可以邀請專業(yè)人士對“雙軌制”檔案管理模式進行深入講解，并且在管理技能方面進行輔導(dǎo)。還應(yīng)該重視檔案文書管理的宣傳工作，讓相關(guān)人員明白其必要性，讓他們知曉，無論是電子文書檔案，還是紙質(zhì)文書檔案，都是檔案文書管理工作中最重要的、不可替代的內(nèi)容。相關(guān)人員思想覺悟的提高，是醫(yī)院檔案文書工作順利開展的保障。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院實行“雙軌制”檔案文書管理模式已經(jīng)是大勢所趨，這一新興模式對于醫(yī)院的檔案管理工作效率有質(zhì)的提升。但是實踐初期，還存在許多的問題，需要對癥下藥，一一解決。如何保障醫(yī)院“雙軌制”檔案文書管理工作順利開展，是相關(guān)人員一直需要研究的課題。

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