醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在臨終關(guān)懷中的實(shí)踐與思考

孫軼群 阮燁嬌 朱春斌 周志翔 林曉驥

摘要：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在臨終關(guān)懷服務(wù)中扮演著重要的作用，而我國(guó)并沒(méi)有完善的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作體系。從這一背景出發(fā)，本文以“37℃生命支持”項(xiàng)目為例，分析臨終關(guān)懷引入醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的必要性，指出醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在在中國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)中遇到的現(xiàn)實(shí)困境，并提出了推進(jìn)臨終關(guān)懷引入醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的建議與對(duì)策。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷;醫(yī)務(wù)社會(huì)工作;必要性;建議與對(duì)策

中圖分類號(hào)：R48;C916 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.005

文章編號(hào)：1006-1959（2019）20-0017-03

Practice and Thinking of Medical Social Work in Hospice Care

SUN Yi-qun， RUAN Ye-jiao，ZHU Chun-bin，ZHOU Zhi-xiang，LIN Xiao-ji

Abstract：Medical social work plays an important role in hospice care services， and China does not have a perfect medical social work system. Starting from this background， this paper takes the "37 °C life support" project as an example to analyze the necessity of introducing hospice care into medical social work， and points out the practical dilemma encountered by medical social work in China's hospice care， and proposes advancement. Suggestions and countermeasures for the introduction of hospice care into medical social work.

Key words：Hospice care;Medical social work;Necessity;Recommendations and countermeasures

隨著中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益加劇，健康問(wèn)題越來(lái)越得到重視。目前惡性腫瘤和心腦血管疾病已成為中國(guó)兩大公共衛(wèi)生問(wèn)題。臨終關(guān)懷是指為生存時(shí)間極為有限的患者提供綜合性服務(wù)，以減輕患者生理和心理上的痛苦，提高患者余壽的生命質(zhì)量，最后有尊嚴(yán)的離開(kāi)人世[1]?！?7℃生命支持”是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院發(fā)起的一個(gè)公益組織，得到溫州市民政局、溫州市衛(wèi)生和健康委員會(huì)和溫州紅十字會(huì)等相關(guān)部門的支持，主要為臨終患者及家屬提供身-心-社-靈全方位服務(wù)。近年來(lái)，我國(guó)臨終關(guān)懷的研究越來(lái)越多，但大都停留在發(fā)展模式和倫理困境等理論層面上的探討，鮮有涉及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在臨終關(guān)懷實(shí)踐領(lǐng)域的研究。本文主要以“37℃生命支持”項(xiàng)目為例，對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷服務(wù)的具體情況進(jìn)行分析和探討。

1醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是臨終關(guān)懷服務(wù)的重要組成部分

在國(guó)外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在臨終關(guān)懷服務(wù)中具有重要作用，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者采用專業(yè)的社會(huì)工作方式進(jìn)行作業(yè)，其目的和宗旨是在醫(yī)療服務(wù)模式之外，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，連接和整合各種條件以及資源，為臨終患者及其家屬提供社會(huì)心理服務(wù)和滿足非醫(yī)療需求期望，幫助和促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通，從而提高公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的整體水平[2]。然而，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷事業(yè)中沒(méi)有得到足夠的重視和運(yùn)用。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也陸續(xù)開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷的工作。2012年，上海衛(wèi)生局出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，要求在上海市綜合性醫(yī)院設(shè)置醫(yī)務(wù)社工崗位，為兒童患者、精神疾病患者和臨終患者提供醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)。李嘉誠(chéng)基金會(huì)長(zhǎng)期致力于臨終關(guān)懷在大陸的發(fā)展，在國(guó)內(nèi)32個(gè)城市擁有多家合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投入大量資金，對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者提供社會(huì)工作專業(yè)培訓(xùn)[3]。另外，中國(guó)社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)啟動(dòng)了全國(guó)寧養(yǎng)/臨終關(guān)懷社會(huì)工作示范項(xiàng)目，除了對(duì)患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)以外，還探索形成了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作模式，開(kāi)展對(duì)參與臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員、志愿者的培訓(xùn)，推動(dòng)建立臨終關(guān)懷社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范化專業(yè)體系[4]。“37℃生命支持”項(xiàng)目也設(shè)立了社會(huì)工作部，配備3位醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，通過(guò)敘事治療、生命回顧、處理未盡事務(wù)、心愿守護(hù)、家庭會(huì)議和哀傷輔導(dǎo)等工作方法服務(wù)臨終腫瘤患者及家屬，從而提高臨終者晚期的生活質(zhì)量，幫助家屬盡快走出喪親的陰霾，在醫(yī)患之間起到了重要的聯(lián)結(jié)作用。

2醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷的必要性

2.1加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)醫(yī)患理解 ?當(dāng)患者知道自己的病情和預(yù)后后，其心理反應(yīng)往往表現(xiàn)為否認(rèn)、懷疑和恐懼，不敢正視和接納現(xiàn)實(shí)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為醫(yī)患之間的紐帶，可以運(yùn)用專業(yè)的社會(huì)工作方法與臨終患者進(jìn)行有效溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的困惑、遇到的困難。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以將患者身上所表現(xiàn)出來(lái)的專業(yè)性問(wèn)題匯總后轉(zhuǎn)述給醫(yī)護(hù)人員，讓醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性的為臨終患者提供服務(wù)。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者加強(qiáng)了醫(yī)患溝通的有效性，彌補(bǔ)信息的不對(duì)稱，使醫(yī)患溝通更順暢，增強(qiáng)了醫(yī)患間的相互理解[5]。

2.2加強(qiáng)社會(huì)心理照顧，避免潛在的醫(yī)患沖突 ?臨終患者面對(duì)不可否認(rèn)的死亡事實(shí)時(shí)，常常伴隨著憤怒、怨天尤人，甚至對(duì)家屬、醫(yī)護(hù)人員惡語(yǔ)相向，這些都可能是醫(yī)患沖突的導(dǎo)火索。醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處理這些問(wèn)題。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以根據(jù)臨終患者的具體情況，剖析臨終患者不良情緒的根本原因，為其提供針對(duì)性的心理輔導(dǎo)和情感支持，使其能以較好的心理狀態(tài)面對(duì)死亡。另外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者幫助臨終患者識(shí)別潛在的社會(huì)支持，將患者的人際關(guān)系及社會(huì)資源連接成網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建臨終患者資源平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)互助與自助[6]。最后，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以通過(guò)社會(huì)心理照顧，疏導(dǎo)并緩解臨終患者的不良情緒，減少醫(yī)患沖突?！?7℃生命支持”項(xiàng)目主要實(shí)踐基地在血液腫瘤科，該科室2017年度和2018年度患者住院期間醫(yī)患沖突率分別為99.2%和99.3%，較2016年度（96.2%）明顯提升。

2.3改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度 ?要妥善徹底解決臨終患者的社會(huì)問(wèn)題，僅僅依靠醫(yī)護(hù)人員單方面的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者通過(guò)專業(yè)的社會(huì)工作方法充分發(fā)揮其改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的作用。另外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為相對(duì)獨(dú)立的第三方會(huì)較容易取得患者及家屬的信任，可以在醫(yī)院對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查，收集大量有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一手資料。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還可以對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行整合，為醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的建議，幫助其認(rèn)識(shí)自身的不足，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，“37℃生命支持”項(xiàng)目在血液腫瘤病房開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)后，96.2%的患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)感到滿意，94.7%的患者及家屬認(rèn)為開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有幫助。

3醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)的問(wèn)題

臨終患者作為醫(yī)療服務(wù)對(duì)象中不可忽視的群體，更應(yīng)該是目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要切入點(diǎn)。但目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)中仍存在以下問(wèn)題：①醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者所處的工作環(huán)境阻礙工作的開(kāi)展。由于我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展緩慢，許多患者及家屬對(duì)社會(huì)工作者不了解，往往持保留或抗拒的態(tài)度;另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者及其提供的服務(wù)同樣存在知曉度和認(rèn)可度低，甚至認(rèn)為“社會(huì)工作者所提供的服務(wù)沒(méi)什么用”“社會(huì)工作者就是天天過(guò)來(lái)陪人聊天”等。最重要原因是，我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有給予醫(yī)務(wù)社會(huì)工作足夠的重視和支持。②我國(guó)缺乏開(kāi)展死亡教育的社會(huì)環(huán)境。在我國(guó)傳統(tǒng)文化中，死亡是一個(gè)禁忌的話題，人們對(duì)與死相關(guān)的一切深惡痛絕、諱莫如深。這些禁忌在潛意識(shí)里阻礙了人們對(duì)死亡問(wèn)題的正視與思考。這也增加了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入臨終關(guān)懷的困難。③角色沖突會(huì)在一定程度上對(duì)個(gè)案的跟進(jìn)產(chǎn)生不利影響。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者承擔(dān)著資源連接、社會(huì)支持和心理疏導(dǎo)的重要作用，由于各種原因，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的部分作用很難得到有效發(fā)揮。在“37℃生命支持”項(xiàng)目中，許多臨終患者及家屬肯定了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在心理疏導(dǎo)方面的作用。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在資源連接方面卻難以發(fā)揮作用。同時(shí)我國(guó)社會(huì)工作服務(wù)體系不成熟，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者難以調(diào)動(dòng)更多的社會(huì)資源。④醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者專業(yè)能力缺乏，大多數(shù)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者只有社會(huì)工作或心理學(xué)等專業(yè)背景，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，在服務(wù)中更多的是給予患者情感上的支持，無(wú)法提供醫(yī)療方面的專業(yè)服務(wù)。另外，由于年齡以及生活閱歷等原因，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)人生和生死還沒(méi)有足夠的理解，當(dāng)面臨不同的臨終患者時(shí)往往束手無(wú)策。

4推進(jìn)臨終關(guān)懷引入醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的建議與對(duì)策

4.1加快完善相關(guān)政策，建立本土化的臨終關(guān)懷社會(huì)工作服務(wù)模式 ?盡管醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在國(guó)家已有的相關(guān)政策中被提及，但我國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作剛剛起步，迫切的需要政府部門的扶持與投入，通過(guò)財(cái)政上的投入，保證醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的合理待遇。另外，要借鑒醫(yī)務(wù)社會(huì)工作體系比較完善的國(guó)家和地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以制定適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷社會(huì)工作服務(wù)模式，建立起相關(guān)的職業(yè)規(guī)范、考核制度和給付標(biāo)準(zhǔn)等，使臨終關(guān)懷社會(huì)工作服務(wù)模式更便于實(shí)際操作。

4.2健全人才培養(yǎng)體系，促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者隊(duì)伍建設(shè) ?從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，社會(huì)工作專業(yè)教育在我國(guó)得到了一定的發(fā)展，開(kāi)辦社會(huì)工作專業(yè)與開(kāi)設(shè)社會(huì)工作課程的院校日益增加。但對(duì)于臨終關(guān)懷領(lǐng)域的社會(huì)工作者的教育培訓(xùn)還很缺乏，應(yīng)加強(qiáng)臨終關(guān)懷領(lǐng)域社會(huì)工作者的職業(yè)培訓(xùn)教育，建立完善的學(xué)科體系，以加快相關(guān)人才的培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是一門幫助人解決問(wèn)題的科學(xué)，除了相關(guān)的社會(huì)工作知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還需要有實(shí)踐能力，院校還需與政府相關(guān)部門、醫(yī)院、社工工作機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制，讓學(xué)生在專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的帶教下，在真實(shí)的臨終關(guān)懷環(huán)境中，將自己的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐應(yīng)用融會(huì)貫通，使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者專業(yè)的學(xué)生擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐能力。

4.3廣泛宣傳，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在臨終關(guān)懷領(lǐng)域的認(rèn)同感 ?要想讓社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的專業(yè)性與不可替代性有全面的認(rèn)知，需要政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者組織等各方協(xié)調(diào)共同努力，利用電視、報(bào)紙、雜志和網(wǎng)絡(luò)等具有巨大影響力的媒體，采用豐富多樣的形式進(jìn)行宣傳，提高人們對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的知曉率，增強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為醫(yī)患之外的獨(dú)立第三方的認(rèn)同感。另外還要加強(qiáng)宣傳醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在臨終關(guān)懷領(lǐng)域方面的重要性，為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者工作的開(kāi)展創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

4.4加快形成社會(huì)資源網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作提供可持續(xù)發(fā)展 ?臨終患者在就醫(yī)過(guò)程中往往要面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。許多公益組織、公益基金以及熱心人士愿意去幫助臨終患者;街道、社區(qū)等也可以為臨終患者提供一定的支持與幫助，而患者卻對(duì)如何獲取、利用這些資源全然不知。因此，要在政府牽頭下，社工機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、各種福利組織相互配合，共同整合當(dāng)前的社會(huì)資源、制定援助的標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)社會(huì)救助資源網(wǎng)絡(luò)的形成，促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開(kāi)展，使得臨終患者在遇到極端困境時(shí)能夠求助于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，從正規(guī)途徑得到連續(xù)的、有保障的救助、扶持與幫助，減少不必要的暴力沖突，促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的可持續(xù)發(fā)展。

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收稿日期：2019-7-13;修回日期：2019-7-20

編輯/錢洪飛