經(jīng)皮椎間孔入路及椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥50例的療效分析

潘科 李志偉 彭浩 梁春平

【摘要】 目的 觀察經(jīng)皮椎間孔入路及椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 50例腰椎間盤突出癥患者， 均行經(jīng)皮椎間孔入路及椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)， 分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月評(píng)價(jià)所有患者的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）， 并于術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效。結(jié)果 所有患者術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評(píng)分分別為（1.88±0.95）、（1.62±0.65）、（1.41±0.67）分， 均明顯低于術(shù)前的（7.53±1.01）分， 術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的ODI分別為（29.62±5.84）%、（18.21±2.62）%、（15.41±1.73）%， 均明顯低于術(shù)前的（75.20±9.12）%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)， 優(yōu)32例， 良14例， 可2例， 差2例， 優(yōu)良率為92.0%。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔入路及椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 術(shù)后能早期下地行走， 患者能夠有效減輕疼痛， 術(shù)后恢復(fù)較快， 可作為治療腰椎間盤突出癥的首選方式。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;椎間孔鏡;髓核摘除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.006

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical efficacy of lumbar disc herniation treated with percutaneous lumbar endoscopic discectomy via transforaminal approach and translaminar approach. Methods? ?A total of 50 patients with lumbar disc herniation all underwent percutaneous lumbar endoscopic discectomy via transforaminal approach and translaminar approach. The visual analogue score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） were evaluated before operation and 1 week， 1 month and 3 months after operation. The clinical efficacy was evaluated according to modified Macnab criteria at 3 months after operation. Results? ?The VAS score in all patients at 1 week， 1 month and 3 months after operation were （1.88±0.95）， （1.62±0.65） and （1.41±0.67） points respectively， which were obviously lower than （7.53±1.01） points before operation. The ODI at 1 week，?1 month and 3 months after operation were respectively， which were obviously lower than （75.20±9.12）% before operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 3 months follow-up， there were 32 excellent cases， 14 good cases， 2 fair cases and 2 poor cases， with excellent-good rate as 92.0% according to the modified Macnab criteria. Conclusion? ?Percutaneous lumbar endoscopic discectomy via transforaminal approach and translaminar approach can be taken as the first choice for the treatment of lumbar disc herniation because of its minimal trauma， fewer complications， early walking after operation， effective pain relief and rapid recovery.

【Key words】 Lumbar disc herniation; Lumbar endoscope; Discectomy

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病、多發(fā)病， 是腰腿痛最常見的原因。此病對(duì)患者的工作、生活會(huì)造成較大的影響， 經(jīng)正規(guī)保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者常常需要采取手術(shù)治療， 但傳統(tǒng)的后路椎板開窗髓核摘除術(shù)的創(chuàng)傷較大， 對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響大， 術(shù)后患者需臥床休息， 且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥技術(shù)逐漸成熟， 并取得了顯著的療效。本科從2017年起采用該技術(shù)治療50例腰椎間盤突出癥， 取得了滿意的臨床療效， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月在本院接受手術(shù)治療的50例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象， 其中男26例， 女24例;年齡29～82歲;均為單間隙腰椎間盤突出， L3～4椎間盤突出8例， L4～5椎間盤突出26例， L5～S1椎間盤突出16例;局部麻醉（局麻）下行椎間孔入路38例， 全身麻醉（全麻）下行椎板間入路12例;行椎板間入路患者中， L4～5間隙者2例， L5～S1間隙者10例。所有患者經(jīng)腰椎磁共振成像（MRI）、CT及腰椎動(dòng)力位X線檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥， 且無明顯腰椎不穩(wěn)， 經(jīng)常規(guī)保守治療無效。

1. 2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用德國(guó)Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)。術(shù)前依據(jù)腰椎MRI、CT及X線表現(xiàn)明確是否存在高髂嵴和椎間盤髓核具體突出部位， 并制定手術(shù)方案和穿刺靶點(diǎn)。

1. 2. 1 局麻下行經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù) 患者取俯臥位， 使用腰橋撐開病變部位椎間孔間隙， 放置克氏針， C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定穿刺靶點(diǎn)位置、穿刺點(diǎn)及腹側(cè)安全線， 穿刺點(diǎn)依據(jù)核磁檢查測(cè)量通常中線旁開10～14 cm。記號(hào)筆畫好穿刺點(diǎn)和穿刺方向后使用碘伏消毒、鋪巾， 貼保護(hù)膜。1%利多卡因行穿刺點(diǎn)和穿刺方向皮下由淺入深麻醉， 插入穿刺針， C型臂X線機(jī)透視并調(diào)整穿刺針方向直至穿刺針指向靶點(diǎn)位置， 稍稍退出穿刺針使針尖抵于對(duì)應(yīng)椎間孔下關(guān)節(jié)突外側(cè)， 0.5%利多卡因行下關(guān)節(jié)突周圍局麻， 再次將穿刺針經(jīng)下關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)入椎間孔指向靶點(diǎn)， 置入導(dǎo)絲， 拔出穿刺針， 尖刀沿導(dǎo)絲方向切開皮膚約0.6 cm， 逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽?拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠埽?C型臂X線機(jī)再次透視確定工作套管指向靶點(diǎn)， 將工作套管尖部抵于下關(guān)節(jié)突腹側(cè)并盡量壓平， 置入環(huán)鋸行椎間孔成形術(shù)， 拔出環(huán)鋸， 進(jìn)一步置入工作套管， C型臂X線機(jī)透視確定工作套管達(dá)靶點(diǎn)位置。連接椎間孔鏡光源及等離子刀頭系統(tǒng)， 去除脂肪組織及部分黃韌帶， 探鉤確認(rèn)椎間隙， 椎間孔鏡下取出脫出的髓核及部分椎間隙髓核， 行纖維環(huán)成形， 探查硬膜囊腹側(cè)、后縱韌帶腹側(cè)及側(cè)隱窩， 防止髓核殘留， 術(shù)中見硬膜囊及后縱韌帶分層良好， 神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)好， 提示減壓徹底。等離子徹底止血， 關(guān)閉進(jìn)水口， 椎間孔鏡視野無明顯搏動(dòng)性出血， 退出椎間孔鏡光源， 拔出工作套管， 切口皮內(nèi)縫合。

1. 2. 2 全麻下行經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)待全麻成功后， 患者取俯臥位， 使用腰橋撐開病變部位椎間孔間隙。使用碘伏消毒、鋪巾， 貼保護(hù)膜。插入5 ml針頭， C型臂X線機(jī)透視并調(diào)整穿刺針經(jīng)上位椎體椎板下緣指向病變椎間隙， 尖刀于進(jìn)針點(diǎn)水平棘突旁行約0.6 cm切口， 沿定位針方向置入鉛筆頭狀擴(kuò)張管， 筆尖從上位椎板下緣置入椎板間隙抵于黃韌帶背側(cè)， 經(jīng)鉛筆頭狀擴(kuò)張管置入工作套管，?C型臂X線機(jī)透視工作套管定位精準(zhǔn)、方向正確。拔出鉛筆頭狀擴(kuò)張管， 連接椎間孔鏡光源及等離子刀頭系統(tǒng)， 髓核鉗去除阻礙視野的少許肌肉組織， 等離子刀頭擴(kuò)大視野暴露黃韌帶， 將工作套管抵于黃韌帶， 籃鉗逐層破開黃韌帶并擴(kuò)大開口， 椎板咬骨鉗向外下去除部分椎板， 暴露硬膜囊及神經(jīng)根， 于椎管內(nèi)神經(jīng)根外側(cè)置入探鉤， 沿探鉤置入工作套管， 旋轉(zhuǎn)工作套管向內(nèi)側(cè)擠壓推開硬膜囊及神經(jīng)根暴露脫出的髓核組織， 探鉤確認(rèn)椎間隙， 依次于神經(jīng)根肩部及腋窩部取出脫出的髓核及椎間隙部分髓核， 行纖維環(huán)成形， 探查硬膜囊腹側(cè)、后縱韌帶腹側(cè)及側(cè)隱窩防止髓核殘留， 術(shù)中見硬膜囊及后縱韌帶分層良好， 神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)好， 提示減壓徹底。等離子徹底止血， 關(guān)閉進(jìn)水口， 椎間孔鏡視野無明顯搏動(dòng)性出血， 退出椎間孔鏡光源， 拔出工作套管， 切口羅哌卡因皮下注射鎮(zhèn)痛， 切口皮內(nèi)縫合。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后予以脫水減輕神經(jīng)根水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療， 術(shù)后第2天進(jìn)行適量下床活動(dòng)， 1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主， 臥床雙下肢抬高功能鍛煉防止神經(jīng)根粘連， 并逐步指導(dǎo)患者腰背肌肉功能鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)所有患者的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用VAS評(píng)估患者的腰腿痛情況， VAS總分為10分， 分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重;采用ODI評(píng)估患者的腰椎功能改善情況， ODI=實(shí)際評(píng)分之和/45分×100%， 其中0為正常， 越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重;并于術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效， 優(yōu)：術(shù)后活動(dòng)無限制， 疼痛癥狀基本消失;良：術(shù)后偶有腰腿痛出現(xiàn)， 功能顯著改善， 但不干擾其他正常生活及工作;可：疼痛癥狀有所緩解， 關(guān)節(jié)功能有所改善， 但仍有間歇性疼痛出現(xiàn)， 正常生活及工作受限， 需改變其生活及工作方式;差：腰腿痛等癥狀加重或無改善， 無法進(jìn)行正常生活及工作。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況及臨床療效 50例患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)中無大出血及死亡發(fā)生， 術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂2例， 2例患者均為側(cè)路手術(shù)， 其中1例為10年前曾行后路開窗髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)病例， 2例硬膜囊破裂患者在手術(shù)快結(jié)束時(shí)均出現(xiàn)脊髓高壓綜合征， 經(jīng)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（商品名：甲強(qiáng)龍）保護(hù)脊髓、甘露醇脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解， 遂安返病房， 術(shù)后24 h內(nèi)患者脊髓高壓癥狀均完全緩解。術(shù)后出現(xiàn)椎間隙感染1例， 患者表現(xiàn)為腰及雙下肢劇烈疼痛、雙下肢肌力減退， 經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗及抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后患者癥狀緩解， 術(shù)后6個(gè)月仍殘留雙下肢肌力稍減退和麻木等后遺癥。術(shù)后1例患肢癥狀未見明顯緩解， 復(fù)查MRI提示有髓核殘留， 1周后再次行常規(guī)椎板開窗髓核摘除術(shù)， 術(shù)中證實(shí)髓核組織殘留壓迫神經(jīng)根， 術(shù)后患肢癥狀完全緩解。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)， 優(yōu)32例， 良14例， 可2例， 差2例， 優(yōu)良率為92.0%。

2. 2 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及ODI比較 所有患者術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評(píng)分及ODI均明顯低于術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)是脊柱外科以往治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)， 但其手術(shù)切口大， 術(shù)中出血多， 容易破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)， 術(shù)中對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉增加了神經(jīng)根損傷及術(shù)后神經(jīng)根粘連的風(fēng)險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代脊柱外科的發(fā)展， 脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展成熟， 并逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥。1964年Smith[1]最早開展化學(xué)髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥， 1990年Kambin[2]首先提出了三角工作區(qū)概念（Kambin三角）， 為更大直徑內(nèi)鏡在椎間孔區(qū)的工作提供了解剖基礎(chǔ)。1996年Mathews[3]成功開展椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥， 2006年Choi等[4]運(yùn)用椎間孔鏡椎板間入路治療L5～S1椎間盤突出癥， 解決了由于高髂嵴導(dǎo)致側(cè)路穿刺困難的難題。目前臨床上最常用的椎間孔鏡技術(shù)為同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（YESS）技術(shù)及經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）技術(shù)， YESS技術(shù)是經(jīng)椎間孔Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤， 手術(shù)區(qū)域較安全， 不容易損傷硬膜囊和神經(jīng)根， 但其適應(yīng)證窄， 難以摘除脫出和游離的椎間盤， 容易導(dǎo)致髓核殘留。2006年Hoogland在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良， 提出TSSSYS技術(shù)， 其是經(jīng)后外側(cè)入路先使用環(huán)鋸行椎間孔成形， 將工作通道置入椎管內(nèi)行髓核摘除， 同時(shí)可以探查神經(jīng)根管、硬膜前后間隙， 擴(kuò)大了椎間孔鏡的手術(shù)適應(yīng)證， 提高了手術(shù)成功率。2015年白一冰教授在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行改良， 提出了鏡下視野寬、適應(yīng)證更廣、操作更方便、更容易被外科醫(yī)生接受的經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)僅需局麻， 基礎(chǔ)條件較差的老年患者同樣能夠耐受。術(shù)中患者能夠感知患肢疼痛， 可以避免術(shù)中損傷神經(jīng)根。②手術(shù)切口約0.6 cm， 切口無需拆線， 切口美觀。術(shù)后2 d即可出院， 住院時(shí)間短。③椎間孔鏡手術(shù)不破壞脊柱穩(wěn)定性， 術(shù)后第2天即可在腰圍保護(hù)下下地行走。④椎間孔入路不干擾椎旁肌， 椎板間入路僅鈍性分離椎旁肌， 對(duì)椎旁肌干擾少， 術(shù)后患者腰部酸痛、僵硬等并發(fā)癥少。⑤椎間孔入路及椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)可治療極外側(cè)型椎間盤突出或高度脫垂型椎間盤突出的患者， 而以往此類患者常需行椎間融合內(nèi)固定術(shù)， 既減小了創(chuàng)傷， 又節(jié)省了患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

同樣， 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)也有其不足之處及相關(guān)并發(fā)癥：①與常規(guī)椎板開窗髓核摘除術(shù)相比， 經(jīng)皮椎間孔手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)， 熟練掌握鏡下解剖和術(shù)中達(dá)到“手眼合一”需經(jīng)過一段時(shí)間的鏡下操作訓(xùn)練。②術(shù)中操作不當(dāng)可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷， 局麻椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)刺激神經(jīng)根時(shí)患者能夠感知明顯疼痛， 能警示術(shù)者需注意操作。若在臨床中懷疑碰到神經(jīng)根時(shí)應(yīng)先輕微夾住鏡下組織后先輕微旋轉(zhuǎn)一下， 若并發(fā)患肢疼痛， 則提示已碰到神經(jīng)根。③術(shù)中操作不當(dāng)可能導(dǎo)致硬膜囊撕裂， 而硬膜囊撕裂后若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)容易導(dǎo)致脊髓高壓綜合征。脊髓高壓綜合征是椎間孔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥， 若不及時(shí)處理能導(dǎo)致脊髓不可逆損傷。早期表現(xiàn)為雙下肢酸脹、頸部脹痛， 典型癥狀表現(xiàn)為自下而上逐漸加重的下肢麻木， 肌肉顫搐， 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)需要立刻停止手術(shù)， 將患者改為仰臥位， 并積極給予脫水、保護(hù)脊髓、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。本研究中在術(shù)中并發(fā)脊髓高壓綜合征的2例患者均有明確硬膜囊撕裂損傷。④椎間孔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)， 但術(shù)中若不嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則仍會(huì)并發(fā)椎間隙感染， 本研究中的50例患者有1例并發(fā)椎間隙感染， 予以再次椎間孔鏡下沖洗、積極抗感染等對(duì)癥治療， 并經(jīng)近6個(gè)月的康復(fù)治療后， 患者仍遺留部分脊髓損傷癥狀。⑤在手術(shù)快結(jié)束時(shí)， 患者若止血不徹底， 可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成。術(shù)者常規(guī)在手術(shù)結(jié)束前關(guān)閉進(jìn)水口， 鏡下觀察無明顯活動(dòng)性出血后才退出鏡頭。⑥椎間孔鏡視野小， 術(shù)中若探查不徹底， 容易導(dǎo)致髓核組織殘留， 患者癥狀不能改善， 需二次手術(shù)治療。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前制定手術(shù)方案， 側(cè)路手術(shù)時(shí)確定突出髓核穿刺靶點(diǎn)位置， 確保工作套管放置于髓核突出部位。環(huán)鋸行椎間孔成形時(shí)應(yīng)盡量將環(huán)鋸壓平， 以便去除關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分， 增加術(shù)中鏡下視野。術(shù)中游離髓核摘除后， 應(yīng)先確定椎間隙， 然后依次探查椎間隙上下方， 后縱韌帶腹側(cè)、硬膜囊與后縱韌帶間隙， 確保無髓核組織殘留。對(duì)于高度脫垂的游離髓核可予以蛇型鉗摘除， 但應(yīng)避免損傷出口神經(jīng)根。椎板間入路手術(shù)時(shí)術(shù)中盡量同時(shí)探查神經(jīng)根肩部及腋窩部， 避免髓核殘留。⑦對(duì)于原有手術(shù)史的復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥患者， 由于多伴有神經(jīng)根及硬膜囊瘢痕組織粘連， 椎間孔鏡下難以分離， 術(shù)中視野差， 容易引起硬膜囊撕裂及髓核組織殘留， 因此對(duì)于超過3周的復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥患者不建議行椎間孔鏡手術(shù)。

椎間孔鏡椎板間入路與椎間孔入路相比的優(yōu)勢(shì)如下：①更符合脊柱外科醫(yī)生的手術(shù)操作習(xí)慣， 學(xué)習(xí)曲線相對(duì)椎間孔入路手術(shù)明顯縮短。②椎板間入路穿刺步驟簡(jiǎn)單， 不需要反復(fù)穿刺定位， 不需要行椎間孔成形， 術(shù)中X線透視次數(shù)明顯減少， 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。③椎板間入路手術(shù)均采用全身麻醉， 術(shù)中無疼痛， 患者術(shù)中舒適， 滿意度高。④對(duì)于伴有椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者， 椎板間入路能同時(shí)行椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。⑤對(duì)于高度脫垂的患者， 椎間孔入路手術(shù)不能充分暴露游離髓核， 容易導(dǎo)致髓核殘留。對(duì)于高度向下脫垂的患者， 椎間孔入路手術(shù)常需行椎弓根上緣成形或經(jīng)椎弓根環(huán)鋸打孔后才能取出髓核， 術(shù)中出血多， 容易損傷神經(jīng)根。而椎板間入路通過椎板擴(kuò)大開窗就能輕松暴露摘除高度脫垂的髓核組織， 且不容易損傷神經(jīng)根。⑥對(duì)于存在高髂嵴或橫突肥大的L5～S1椎間盤突出癥患者， 常規(guī)椎間孔入路手術(shù)穿刺和置管均存在困難， Choi等[5]通過經(jīng)髂嵴穿孔建立通道治療高髂嵴L5～S1椎間盤突出癥， 但容易引起臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)靜脈損傷和髂骨骨折等并發(fā)癥， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。而椎板間入路能輕易避開上述并發(fā)癥。而且L5～S1大部分患者椎板間隙相對(duì)較大， 不需要切除椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣， 僅需切除部分黃韌帶就能輕易暴露神經(jīng)根外緣。所以對(duì)于L5～S1椎間盤突出癥、伴椎管狹窄的L4～5椎間盤突出癥及高度脫垂的腰椎間盤突出癥， 術(shù)者首選椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)。雖然對(duì)于椎管狹窄病例行椎板開窗減壓時(shí)速度比較慢， 但術(shù)者嘗試使用大通道椎間孔鏡行椎板開窗減壓， 然后在大通道椎間孔鏡工作通道里放置常規(guī)椎間孔鏡工作通道行髓核摘除術(shù)， 此改進(jìn)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述， 采用經(jīng)皮椎間孔入路及椎板間入路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥， 手術(shù)適應(yīng)證廣， 創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 能夠有效減輕患者疼痛， 術(shù)后恢復(fù)較快， 可作為治療腰椎間盤突出癥的首選方式。而對(duì)于L5～S1椎間盤突出癥、伴椎管狹窄的L4～5椎間盤突出癥及高度脫垂的腰椎間盤突出癥患者， 可首選椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA， 1964（187）：137-140.

[2] Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy：minimal intervention spinal surgery. Baltimore：Urban &Schwarzenburg， 1990：2.

[3] Mathews HH. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Neurosurg Clin North Am， 1996， 7（1）：59-63.

[4] Choi G， Lee SH， Raiturker PP， et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular discherniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery， 2006， 58（1 Suppl）：ONS59-ONS68.

[5] Choi DJ， Jung JT， Lee SJ， et al. Biportal endoscopic spinal surgery for recurrent lumbar disc herniations. Clin Orthop Surg， 2016， 8（3）：325-329.

[收稿日期：2019-06-29]