強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練對(duì)老年卒中后吞咽障礙康復(fù)效果

李 婷(通訊作者) 焦 睿 李美純 黃曉群

( 1 寶安中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 廣東 深圳 518100 ； 2 寶安人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

吞咽障礙在卒中患者中較為常見(jiàn)，因以中老年人為主要發(fā)病群體，受衰老因素影響，呼吸肌肌力、肺組織彈性均呈明顯下降，加之卒中病發(fā)后偏癱側(cè)膈肌動(dòng)度明顯減弱，以及長(zhǎng)期臥床或鼻飼引發(fā)的呼吸道分泌物增多等原因，呼吸功能明顯受抑，在并發(fā)吞咽障礙時(shí)，可明顯增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者，甚至可造成吸入性肺炎、窒息等惡性事件。故如何促呼吸功能恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)吞咽障礙康復(fù)意義重大。多項(xiàng)研究均表明，早期針對(duì)患者行強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練，可顯著增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力與可塑性，在提高呼吸功能的同時(shí)，改善吞咽肌力[1-2]。本次研究針對(duì)所選患者，重視強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練的實(shí)施，取得了理想成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇老年卒中患者86例，隨機(jī)分組，觀察組43例，男25例，女18例，年齡60-83歲，平均(70.8±4.7)歲，病程平均(26.7±9.1)天；其中腦出血15例，腦梗死25例；對(duì)照組43例，男27例，女16例，年齡60-85歲，平均(71.0±4.9)歲，病程平均(27.1±8.3)天；其中腦出血17例，腦梗死23例。組間自然信息可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中均與全國(guó)腦血管病會(huì)議于1996年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；(2)均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；(3)有飲水嗆咳、吞咽困難癥狀伴發(fā)，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估，吞咽功能為4或5級(jí)；(4)病情平穩(wěn)，具配合能力；(5)治療開(kāi)始前采取的為鼻飼飲食方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病患者；(2)認(rèn)知障礙者；(3)合并惡性腫瘤或心肝腎嚴(yán)重疾病者。

2 方法：對(duì)照組針對(duì)所選病例，單行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。具體為：(1)訓(xùn)練吞咽能力：指導(dǎo)患者行口腔肌肉組織、面頰、嘴唇、舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門緊閉運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每天1次；(2)咽喉深部刺激：采用冰維生素C水(維生素C片0.3g研為粉末狀溶于生理鹽水10ml中制成)對(duì)雙側(cè)軟顎、咽后壁及舌根、舌體中央等處分別刺激，每次5分鐘,每天1次；(3)電刺激療法：應(yīng)用美國(guó)Vitalstim5900吞咽治療儀，2個(gè)電極在通道1于頦舌肌處水平放置，另2個(gè)電極在通道2于甲狀軟骨切跡下垂直放置，將刺激頻率設(shè)置為80Hz，強(qiáng)度設(shè)置為0-25mA，為雙向方形輸出波，對(duì)肌肉予以刺激，同時(shí)囑患者做空吞咽動(dòng)作，每次20分鐘，每天1次。上述訓(xùn)練每周6次，以4周為1療程。觀察組病例在應(yīng)用上述吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方案同時(shí)，加行強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練。具體為：(1)控制氣流療法：結(jié)合患者具體病情，依據(jù)自身喜好，對(duì)吹乒乓球、吹蠟燭、吹口哨等控制氣流療法方案予以選擇；(2)改良呼吸操：包括轉(zhuǎn)腰、縮唇、畫(huà)圈、壓腹、彎腰、抱胸呼吸等方案。(3)強(qiáng)化深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，用口鼻作用力且緩慢深呼吸動(dòng)作，直至腹部呈隆起狀，再對(duì)腹部肌肉收縮，均勻經(jīng)口腔作緩慢深呼氣動(dòng)作，反復(fù)實(shí)施。(4)翻身拍背：教會(huì)患者有效咳嗽方法，并取俯臥位，行輔助拍背操作，由下至上，直拍至支氣管處，每次20分鐘，每天2次；上述訓(xùn)練每周6次，以4周為1療程。

3 觀察指標(biāo)：(1)對(duì)比2組康復(fù)總有效率。治愈：具正常吞咽能力，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)；顯效：洼田飲水試驗(yàn)提幅為2級(jí)；有效：癥狀改善明顯，洼田飲水試驗(yàn)提幅為1級(jí)；無(wú)效：均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)對(duì)比2組治療前后吞咽功能康復(fù)情況。即采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估，此評(píng)估法為1-5級(jí)制，分別對(duì)應(yīng)1-5分分值，所獲分值越低，狀況恢復(fù)越理想；(3)對(duì)比2組吸入性肺炎率。

5 結(jié)果

5.1 2組康復(fù)效果對(duì)比：觀察組老年卒中吞咽障礙康復(fù)總有效率為93.0%，對(duì)照組為76.7%,對(duì)比具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組康復(fù)效果對(duì)比(n，%)

注：＊P<0.05。

5.2 2組吞咽功能評(píng)分對(duì)比：2組治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)，治療后均有程度不等降低，觀察組降幅更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組吞咽功能評(píng)分對(duì)比分)

注：＊P<0.05。

5.3 2組吸入性肺炎率對(duì)比：觀察組吸入性肺炎1例，并發(fā)率為2.3%；對(duì)照組8例，占18.6%，具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病領(lǐng)域，腦卒中較為常見(jiàn)。受生理、病理雙重因素影響，患者肺功能多明顯減退，機(jī)體耐受缺氧能力顯著下降，導(dǎo)致食物在未通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)，因氣道受缺氧影響而呈提前開(kāi)放狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)誤吸，增加吸入性肺炎概率[3-4]。肺炎返過(guò)來(lái)又可使肺功能障礙加重，引發(fā)吞咽困難，故促一種惡性循環(huán)形成，針對(duì)此種情況，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練具十分必要性[5-6]。本次研究觀察組針對(duì)所選病例，重視強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練方案的實(shí)施，通過(guò)氣流控制法、改良呼吸操、有效深呼吸法措施的運(yùn)用，可使呼吸肌肌力明顯提高，膈肌動(dòng)度顯著增強(qiáng)，進(jìn)而促使呼吸頻率降低，提高肺泡對(duì)氧分的攝取效果，使支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)明顯改善，并增強(qiáng)了氣流控制能力，進(jìn)而可防范吞咽障礙引發(fā)的誤吸事件[7-8]。同時(shí)，配合翻身拍背、有效咳嗽療法，可使呼吸道分泌物得以有效清除，也為呼吸功能的改善創(chuàng)造了理想條件，進(jìn)而促吞咽功能增強(qiáng)。Park JS等[9]針對(duì)其所選擇的卒中后吞咽功能障礙的患者，通過(guò)行呼氣肌力量訓(xùn)練，促使舌骨上肌群力量明顯提高，進(jìn)而發(fā)揮治療作用。李淺峰等[10]針對(duì)腦卒中病例，重視胸式與胸式呼吸訓(xùn)練的開(kāi)展，肺功能得以顯著改善。本次研究中，觀察組通過(guò)強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練方案的實(shí)施，吞咽障礙康復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組，吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，吸入性肺炎率明顯低于對(duì)照組。

綜上，針對(duì)老年卒中后伴吞咽障礙患者，加強(qiáng)強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練，可顯著促吞咽功能康復(fù)，保障患者生命安全。