擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復面頸部燒傷后瘢痕攣縮

楊榮匯

( 廣東省茂名市人民醫(yī)院整形外科 ， 廣東 茂名 525000 )

臨床針對較大面積燒傷后遺留疤痕的患者的治療，皮源匱乏是治療中存在的最大問題，隨著研究的深入，頸肩背部作為供區(qū)皮膚得到了越來越多的重視，主要是由于這個部位的皮膚皮瓣脂肪層較薄，血管解剖位置比較恒定，供區(qū)比較穩(wěn)定[1-2]。不過僅僅利用皮瓣轉(zhuǎn)移的局部組織量無法滿足比較嚴重的面頸部瘢痕攣縮畸形創(chuàng)面的修復需求，必須繼續(xù)探討其他有效的方法[3]。我院從2016年3月-2018年3月對面頸部燒傷后瘢痕攣縮患者實施擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復，取得了良好效果，現(xiàn)與旋轉(zhuǎn)推進任意型皮瓣修復治療方法進行比較，總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2016年3月-2018年3月本院面頸部燒傷后瘢痕攣縮患者40例的臨床資料，按照患者接受治療的具體方法分為觀察組、對照組各20例。觀察組包括12例男以及8例女，年齡平均(34.28±5.36)歲，年齡在24-50歲之間；對照組包括11例男以及9例女，年齡平均(35.59±5.14)歲，年齡在23-52歲之間。2組性別、年齡資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

2 方法：對照組接受旋轉(zhuǎn)推進任意型皮瓣修復治療，先對創(chuàng)面進行擴創(chuàng)處理，清除壞死組織，于創(chuàng)面周圍進行皮瓣部位的設計，蒂部為缺損區(qū)的長軸方向兩端中的一端，按照設計要求進行皮瓣長寬比例的設計，保證皮瓣和缺損區(qū)的角度在45°-60°之間。經(jīng)皮瓣所在處的皮膚彈性決定皮瓣的長度，通常確定為1/3-1/2的缺損長軸。接著在皮瓣上做一個Z型切口，交叉進行移位，然后完成推進縫合。按照創(chuàng)面出血程度確定引流片的放置方法，在放置后2天時間內(nèi)將引流片撤除。如果患者是四肢部位接受手術，則術后需要將患肢抬高，術后持續(xù)3天進行抗感染預防治療，術后間隔1天幫助患者進行1次換藥，術后2個星期左右將縫線拆除。觀察組患者實施擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復治療，手術開始前按照頸側(cè)部畸形情況進行預擴張皮瓣大小的確定，選擇合適的擴張器。將以頸橫動脈降支穿出斜方肌處作為皮瓣軸心點，在轉(zhuǎn)移皮瓣時對血管蒂旋轉(zhuǎn)的軸心位置進行確定。在設計的皮瓣前緣將皮膚、皮下組織切開，長度在10cm左右，深度至深筋膜時拉開傷口，在滾差傷口的同時向脊柱側(cè)進行傷口分離，手術結束后定期注入水一直到擴張容量為擴張器總?cè)萘康?/3，總?cè)萘靠刂圃?00-1200ml之間。手術結束后在皮瓣下方進行橡皮引流條留置，常規(guī)包扎皮瓣近端，打包皮瓣遠端同時實施加壓包扎處理，手術結束后將供區(qū)和受區(qū)直接拉攏縫合。在手術結束后8-11天拆除縫線，接著利用頸托進行持續(xù)半年的外固定。

3 評價指標：療效評價。顯效：治療后瘢痕以及攣縮狀況均良好恢復，修復后的部分的皮瓣有良好的色澤以及彈性，毀損位置的功能得到滿意恢復；好轉(zhuǎn)：治療后瘢痕以及攣縮狀況均較好，修復部位的皮瓣有比較好的色澤以及彈性，毀損位置的功能基本恢復滿意；無效：瘢痕以及攣縮狀況變差，修復部位的皮瓣色澤以及彈性都不佳，損毀位置功能基本未恢復?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。(2)生活質(zhì)量。在治療前、治療后3個月分別利用SF-30量表對患者生活質(zhì)量進行評價，選擇其中的生活功能、社會功能、生理角色、心理健康作為評價指標，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

5 結果

5.1 2組患者治療效果對比：觀察組接受擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復治療后總有效率為90%，對照組患者接受旋轉(zhuǎn)推進任意型皮瓣修復治療后總有效率為65%，2組結果對照有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表1。

表1 2組患者接受不同治療后臨床療效結果比較(n，%)

5.2 2組患者生活質(zhì)量對比：治療前2組患者生活質(zhì)量各項指標評分結果差異均不明顯，P>0.05，治療后2組生活質(zhì)量各項指標結果均有升高，與組內(nèi)治療前比較差異明顯，P<0.05，組間治療后比較結果有統(tǒng)計學差異，P<0.05，見表2。

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較分)

討 論

最早在上世紀80年代初，國外學者Radovan 在皮瓣修復中利用擴張器修復皮膚軟組織創(chuàng)面，顯著提升了創(chuàng)面修復的有效率，使得臨床修復皮膚軟組織創(chuàng)面有了新的有效方法[4]。通常臨床針對頭面頸肩大面積畸形的修復供區(qū)選擇肩背部皮膚，以往皮管法、分期轉(zhuǎn)移修復是手術中應用比較多的方法，當前對于前臂尺側(cè)游離皮瓣移植術、大張中厚游離植皮術或者全厚游離植皮術等方法的應用越來越多[5]。

本研究觀察組患者接受擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復治療，對照組接受旋轉(zhuǎn)推進任意型皮瓣修復治療，結果顯示觀察組總有效率為90%，明顯高于對照組總有效率65%，P<0.05；證實擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復方法能夠更明顯改善瘢痕以及攣縮狀況，能夠更良好恢復毀損位置的功能。另外觀察組治療后生活質(zhì)量中生活功能、社會功能、生理角色、心理健康各項指標結果均明顯高于對照組，P<0.05，證實擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復方法通過更明顯提升治療效果，進而能夠幫助患者的生活質(zhì)量得到更有效改善。分析是由于擴張后頸肩背反流軸型皮瓣在手術應用中能夠?qū)⑿狈郊∩喜坷w維保留下來，能夠減小影響上臂及肩部功能，所以能夠降低對患者正常生活的影響[6]。本研究觀察組患者在接受擴張后頸肩背反流軸型皮瓣修復治療接受為期3個月的隨訪，結果顯示皮瓣沒有臃腫表現(xiàn)，隨著生長發(fā)育狀況得到良好生長，且供區(qū)也得到良好恢復，功能完全未受到影響，另外瘢痕比較輕微，也沒有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察皮瓣外觀、色澤都良好，觸摸可以感覺彈性良好[7]。反流軸型皮瓣在當前是面頸部創(chuàng)面修復的常用供區(qū)，也是有效供區(qū)，其主要優(yōu)勢在于皮瓣形成面積較大、皮瓣具備豐富血供[8]。面頸部燒傷患者出現(xiàn)瘢痕攣縮后肢體功能會出現(xiàn)明顯異常，因此會明顯改變肢體外觀，雖然頸肩背反流軸型皮瓣具有操作簡單的特點，同時能夠使供區(qū)損傷得以減輕，皮瓣手術部位的隱秘性高，所以明顯降低了手術風險，能夠獲得更大生存面積的皮瓣，術后維護也更方便，基本不會影響患者身體功能[9]。不過不管頸肩部皮瓣有多大，皮瓣的面積和厚度還是不能完全滿足頸部與肩部傷處皮瓣修復的需求，所以供區(qū)還必須另外移植皮片實施修復。本研究建議將結合頸肩背反流軸型皮瓣、軟組織擴張以獲取滿意的頸部、肩部傷口修復效果，同時供區(qū)能夠直接縫合，獲取更大面積、有更薄組織的皮瓣[10]。

綜上所述，面頸部燒傷后瘢痕攣縮患者應用擴張后頸肩背反流軸型皮瓣進行修復，操作簡便，效果明顯，安全性高，有推廣價值。