鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位并發(fā)癥和功能恢復療效觀察

許冬青 王明森 王曉躍(通訊作者) 李煥彬

( 普寧市中醫(yī)醫(yī)院骨一科 ， 廣東 普寧 515300 )

鎖骨遠端骨折與肩鎖關節(jié)脫位主要是由于直接或間接外力導致上肢損傷，常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠端向上向后移動，臨床表現(xiàn)為局部腫脹，疼痛，活動受限[1]。傳統(tǒng)手術方法常采用鋼絲張力帶、螺釘、鋼板等，有一定局限性。鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理，在維持關節(jié)復位的同時也保證關節(jié)的微動性，具有創(chuàng)傷小，有利恢復的特點，能有效降低鋼板移除后關節(jié)再脫位的可能[2]。本研究選取2014年6月-2016年5月98例鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位患者為研究對象，現(xiàn)有報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2014年6月-2016年5月98例鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節(jié)脫位患者為研究對象，根據(jù)手術方法分為觀察組(61例)和對照組(37例)。觀察組男性37例，女性24例，年齡(18-69)歲，平均年齡(31.5±2.7)歲，日常生活摔傷9例，運動損傷15例，車禍損傷37例；對照組男性17例，女性20例，年齡(18-72)歲，平均年齡(32.5±3.7)歲，運動損傷6例，摔傷10例，車禍損傷21例。2組患者臨床資料比較無差異(P>0.05)。納入標準：經(jīng)X線檢查確診為鎖骨遠端骨折伴肩鎖關節(jié)脫位的患者。排除標準：患有精神疾病或認知功能障礙的患者；患有關節(jié)炎或曾接受手術治療的患者。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核同意，患者及家屬均簽署知情協(xié)議書。

2 方法

2.1 手術方法：觀察組及對照組均行改良Weaver-Dunn法聯(lián)合鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術，2組手術方式統(tǒng)一。改良Weaver-Dunn 法聯(lián)合鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術：患者取沙灘椅位，根據(jù)患者實際情況選擇臂叢麻醉或全身麻醉，手術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾單。切口入路取患者患側肩峰到鎖骨近端方向弧形，逐層分離。暴露肩鎖關節(jié)，明確肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完全斷裂，切除肩鎖關節(jié)囊分離胸大肌后暴露喙突，找到喙肩韌帶，分離后暴露肩峰端將喙肩韌帶從肩峰止點連同骨質(zhì)用骨刀切除，在鎖骨遠端咬除約0.5cm骨質(zhì)后，復位肩鎖關節(jié)，選用長度合適的鎖骨鉤鋼板，預彎塑形，將鋼板的鉤端插入肩峰下，體部平貼鎖骨，將帶骨質(zhì)的喙肩韌帶移植于鎖骨遠端內(nèi)并用可吸收線縫合打結固定，植入若干螺釘固定鋼板，透視復位良好，沖洗閉合切口。術后觀察組行實施圍術期早期預防性康復措施干預；對照組采用傳統(tǒng)措施進行康復。2組患者術區(qū)適時換藥，據(jù)患者情況應用活血、化淤藥物，術后囑患者患肢制動，可用懸臂吊帶。術后X線檢查，了解骨折的生長、對合情況，根據(jù)患者恢復情況，指導患者功能鍛煉，并完成隨訪，完善相關評估指標。

2.2 圍術期早期預防性康復措施：預防肩關節(jié)功能障礙：手術后1周，患者每天早晨20分鐘進行手部抓握訓練，使用橡皮球進行，患者抓握橡皮球進行4組訓練，每組20次。同時進行前臂肌肉的活動，固定肘關節(jié)以上部分，腕關節(jié)進行內(nèi)畫圈及外畫圈各30次，活動部位僅限于醫(yī)生囑咐部分。術后2周和3周內(nèi)，在術后1周的訓練基礎上加如以下訓練，固定肘關節(jié)以上部分，每天早上進行肘關節(jié)伸展和屈曲活動，各4組，每組20次，及肩關節(jié)小范圍的前屈、后伸、外展活動，每組10個，每天4組，每天功能鍛煉時間增加至40分鐘，術后4周在2、3周訓練基礎上加入肩部的30秒平舉訓練、并增加肘關節(jié)的活動范圍。術后6個月內(nèi)均按照術后4周的訓練方法進行。

2.3 傳統(tǒng)處置措施：術后給予三角巾懸吊制動，術后3天囑咐患者嘗試移動患肢，術后6-8周后允許肩關節(jié)自由運動。術后6-12個月左右拆除鎖骨鉤端鋼板。術后常規(guī)消腫、止痛治療。

3觀察指標：(1)評價肩關節(jié)功能采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分量表。(2)疼痛度采用VAS評分進行測定：分數(shù)范圍0-10分，分數(shù)越高，疼痛度越重。(3)生活質(zhì)量評定：生存質(zhì)量評定以生存質(zhì)量測定量表SF-36進行評測。(4)統(tǒng)計術后并發(fā)癥的種類。上述指標均在術后30天、術后6個月、12個月及24個月分別進行評價。

4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS19.0軟件。2組計量結果比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2組患者術后疼痛、肩關節(jié)功能比較：觀察組患者術后第30天VAS評分低于對照組，術后6個月Constant評分、SF-36評分高于對照組，而VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后1年和2年各項指標比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術后疼痛、肩關節(jié)功能比較

5.2 2組患者并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較(n，%)

討 論

肩鎖關節(jié)脫位是骨科關節(jié)外科容易遇到的損傷之一，患者日常生活中因沖撞等外力因素發(fā)生是肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的原因。鎖骨遠端骨折是指在鎖骨外1/3的骨折，占鎖骨骨折的10%-15%的發(fā)生率。鎖骨遠端骨折分為Ⅲ型。Ⅰ型描述為喙鎖韌帶無斷裂，無移位骨折[3]。Ⅱ型描述為喙鎖韌帶斷裂，骨折不穩(wěn)定。Ⅲ型描述為骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折，臨床較為容易發(fā)生漏診，后期可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎[4]。

由于鎖骨遠端骨折通常是小骨折塊，直行鎖骨鋼板不易獲得較好的穩(wěn)定性, 直行鋼板術后常常出現(xiàn)鋼板松動、斷裂、脫出、和肩關節(jié)退行性變的系列問題，部分患者嚴重時可出現(xiàn)骨折不愈合或長時間不愈合等并發(fā)癥[5]。切開復位內(nèi)固定術能夠重構局部關節(jié)的穩(wěn)定結構，基本恢復上肢的正?；顒臃秶?，重點避免肩鎖關節(jié)傷后的系列并發(fā)癥，固有治療方案如張力帶及克氏針等過往是應用較廣泛的治療方式，也有一定程度的手術效果，但因其常出現(xiàn)難以維持固定結構或者是出現(xiàn)骨質(zhì)破壞等，都是克氏針針端較細或是較粗造成的不良后果[6]。其中克氏針刺穿臟器最為嚴重，由于肩鎖關節(jié)是微動關節(jié)，一旦克氏針發(fā)生斷針松動將刺破胸腔以及其中的臟器從而釀成嚴重后果，危及生命。因此，臨床骨科已基本淘汰克氏針的應用。鎖骨鉤鋼板是近幾年根據(jù)肩鎖關節(jié)解剖特點設計的內(nèi)固定器械，體部與鎖骨外側形態(tài)相符并能與骨質(zhì)良好貼附，其材料為鈦質(zhì)鋼板，組織相容性好，鉤部可直接插入肩峰下，體部設計釘孔，可擰入螺釘固定[7]。目前，鎖骨鉤鋼板已被廣泛用于治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折中。采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位可給予修復喙鎖韌帶時的安全保障，很少出現(xiàn)并發(fā)癥[8]?，F(xiàn)在臨床上也較多應用Walter鎖骨鉤鋼板和 AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板。Wolter鋼板尾端鈍鉤朝上方，需肩峰上方打孔，使其鈍鉤正好嵌入； AO/ASIF 鋼板較 Wolter 鋼板較便于術中操作，相比之下手術時間可以縮短，皮膚、軟組織損傷較小，術中及術后并發(fā)癥理論上不易產(chǎn)生，在治療肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨外側端骨折的時候存在長處[9]。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢：(1)內(nèi)固定物通過在鎖骨遠端的鋼板固定以及嵌入肩峰下的鉤狀體形成動力力學原理的應用，在鎖骨中一直保持穩(wěn)定力使肩鎖可以保持聯(lián)合解剖結構穩(wěn)定，在肩鎖喙鎖韌帶和周圍軟組織的修復過程中持續(xù)形成持續(xù)牢固的靜力的狀態(tài)，保障了韌帶和軟組織的愈合[10]。(2)正常情況下肩鎖關節(jié)和肩胛骨之間有微動，鎖骨鉤鋼板嵌入肩峰下的鉤狀體設計較平整，按微動的特性，可以避免對關節(jié)的功能鍛煉的影響之后的要求，滿足患者的正常范圍為早期的聯(lián)合運動，使關節(jié)僵硬的發(fā)生率降低。(3)滿足肩鎖關節(jié)周圍局部解剖結構的特征，鉤狀部分通過肩鎖關節(jié)下方，鋼板在板鉤結合處鉤向后倒斜，給修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶提供了較大的操作空間。(4)鋼板的材料為鈦合金，生物相容性及強度非常好。

在本研究中觀察組術后第30天VAS評分為低于對照組，觀察組術后6個月Constant評分、SF-36評分分別為高于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，對照組為21.62%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位，有利于減輕患者疼痛，提高術后患者的肩關節(jié)活動能力，提高患者滿意度。此外，該術式還可縮短手術時間，減少并發(fā)癥，提高手術安全性。