分析關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果

陸 興

( 陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院 ， 山西 陽(yáng)泉 045000 )

隨著現(xiàn)代交通事故的增加，骨折患者也越來(lái)越多。脛骨平臺(tái)骨折是目前常見的一種骨折類型，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，起著重要的支撐作用，當(dāng)受到外力而骨折，其平臺(tái)受力不均勻，容易引發(fā)膝關(guān)節(jié)炎，給患者造成痛苦和行動(dòng)不便的影響，嚴(yán)重干擾患者的生存質(zhì)量[1]。必須對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行積極有效的治療，從而促進(jìn)患者預(yù)后獲得改善。現(xiàn)代骨科治療技術(shù)已經(jīng)得到極大的發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，隨著骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展為生物學(xué)固定，單一材料固定發(fā)展為多樣化固定，在骨科疾病的治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究對(duì)我院脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，探討關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年1月-2018年1月我院脛骨平臺(tái)骨折患者60例，其中男患者32例，女患者28例，年齡30-60歲，平均(38.2±5.0)歲，按照Schatzker分型，I-VI型分別為：10例、8例、12例、8例、10例、12例。隨機(jī)分組，觀察組30例，其中男患者18例，女患者12例，年齡30-60歲，平均(38.0±5.0)歲，按照Schatzker分型，I-VI型分別為：5例、4例、6例、5例、4例、6例；對(duì)照組30例，其中男患者14例，女患者16例，年齡30-60歲，平均(38.0±4.6)歲，按照Schatzker分型，I-VI型分別為：5例、4例、6例、3例、6例、6例。2組基本資料無(wú)差異，可對(duì)比，P>0.05。

2 方法：對(duì)照組：采用傳統(tǒng)內(nèi)固定方法進(jìn)行治療。不以關(guān)節(jié)鏡作為輔助。按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行切開復(fù)位，使用特制的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療。首先對(duì)患者的骨折類型進(jìn)行辨別，判斷患者的癥狀特點(diǎn)和受傷狀況，選擇合適的切口暴露受損位置，對(duì)于I-III類型骨折選擇經(jīng)外側(cè)入路的切口進(jìn)行手術(shù)，對(duì)IV型骨折則選擇經(jīng)內(nèi)側(cè)入路的切口進(jìn)行手術(shù)，對(duì)V型和VI型骨折選擇脛骨正中、內(nèi)外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。首先對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開，檢查半月板是否受損傷，確定無(wú)損傷則保留。把冠狀韌帶切開，撬起半月板，暴露塌陷處，修復(fù)骨折面。觀察組：采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。在手術(shù)前使用X線檢查骨折狀況，根據(jù)患者的病情選擇手術(shù)方案。首先置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的受損情況進(jìn)行詳細(xì)的觀察，如果發(fā)現(xiàn)半月板受損，則可進(jìn)行鏡下修復(fù)。對(duì)于平臺(tái)塌陷患者可經(jīng)過(guò)抬高皮質(zhì)骨窗進(jìn)行修復(fù)。對(duì)I-IV型骨折可進(jìn)行鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)植入；對(duì)V-VI型骨折可在關(guān)節(jié)鏡下有限切開前外側(cè)部位，切口約為3-6cm，再進(jìn)行半月板下復(fù)位，使用鎖定鋼板進(jìn)行固定。

3 觀察指標(biāo)：觀察和比較2組患者的手術(shù)指標(biāo)、功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能可采用Rasmussen評(píng)量表進(jìn)行評(píng)定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方(x2)檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn)，P<0.05表示數(shù)據(jù)比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：在手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的指標(biāo)評(píng)價(jià)方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥對(duì)比：在功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥的指標(biāo)評(píng)價(jià)方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 2組功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥對(duì)比(n,%)

討 論

脛骨平臺(tái)骨折受傷范圍比較廣泛，損傷機(jī)制復(fù)雜，并且容易影響患者后續(xù)的膝關(guān)節(jié)功能和形態(tài)。尤其是膝關(guān)節(jié)中的半月板和韌帶，受損后的影響最為長(zhǎng)久。目前，手術(shù)治療是主要的治療方式，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，后期通過(guò)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)的原則必須為縮短手術(shù)時(shí)間、減小切口、加快患者傷口愈合和盡快恢復(fù)患者的功能。目前，微創(chuàng)技術(shù)和生物學(xué)固定已經(jīng)在骨科疾病的治療中得到廣泛的應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是將具有照明裝置的透鏡金屬管通過(guò)很小的切口插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在監(jiān)視器上將關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)放大，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變情況及部位，同時(shí)在電視監(jiān)視下進(jìn)行全面檢查和清理病損部位。本研究顯示，在手術(shù)切口、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的指標(biāo)評(píng)價(jià)方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。在功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥的指標(biāo)評(píng)價(jià)方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。由此可見，采用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定方法進(jìn)行治療，和傳統(tǒng)切開復(fù)位的手術(shù)對(duì)比而言，優(yōu)勢(shì)更為明顯。和有關(guān)報(bào)道相符合。國(guó)內(nèi)學(xué)者[2]采用關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療18例脛骨平臺(tái)骨折，所有骨折均為閉合骨折，其中Schatzker分型Ⅰ型4例,Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，V型1例，術(shù)前拍X線片和三維CT重建，術(shù)中先用關(guān)節(jié)鏡觀察骨折情況,清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及小游離骨塊,再根據(jù)三柱分型選擇不同的手術(shù)入路,在避免關(guān)節(jié)囊廣泛切開的前提下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,通過(guò)克氏針臨時(shí)固定骨塊,然后用關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位,確定復(fù)位滿意后打入內(nèi)固定并用C臂透視。在確保骨折穩(wěn)定后用關(guān)節(jié)鏡探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。術(shù)后隨訪12-36個(gè)月，術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分：優(yōu)14例，良2例，中2例。由此可見，關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折創(chuàng)傷小，復(fù)位精確，臨床效果滿意。還有研究人員[3]選擇62例SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者，按照治療方法不同將其分為2組，對(duì)照組患者接受有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定治療。觀察2組患者治療效果，觀察2組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間，并采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)2組患者治療前后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對(duì)比。觀察組治療總有效率與對(duì)照組相比(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者術(shù)后Rasmussen評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。針對(duì)SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者可行關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定治療，相較于傳統(tǒng)的切開復(fù)位，該方法臨床效果更好，能幫助患者改善膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣使用。究其原因，關(guān)節(jié)鏡可以協(xié)助手術(shù)操作者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的情況進(jìn)行細(xì)致的觀察，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行治療，可對(duì)病灶細(xì)微部位進(jìn)行觀察和治療，以免造成手術(shù)漏診，有利于提高固定的效果；同時(shí)有利于半月板和韌帶的處理，從而減少術(shù)后感染[4]。然而，在關(guān)節(jié)鏡治療的過(guò)程中，V-VI型骨折采取關(guān)節(jié)鏡復(fù)位效果并不理想，所以，需要采用關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位手術(shù)治療。同時(shí)也有學(xué)對(duì)16例Schatzkerl-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面,仿照微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù),采用鎖定接骨板內(nèi)固定。術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間5-48個(gè)月，根據(jù)Rasmussen評(píng)分，15例優(yōu)良，1例可。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷小，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5。因?yàn)槌Ｒ?guī)切開手術(shù)難度大，容易損傷過(guò)度的區(qū)域，并且切口長(zhǎng)，容易引發(fā)更嚴(yán)重的術(shù)后感染。因此采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行輔助，其優(yōu)勢(shì)則可協(xié)助手術(shù)操作者在關(guān)節(jié)鏡的觀察下對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。尤其是粉碎性骨折，可具有更加明顯的復(fù)位效果。同時(shí)，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程中，注意避免以下情況：關(guān)節(jié)腔內(nèi)器械折斷、關(guān)節(jié)內(nèi)正常組織損傷、關(guān)節(jié)鏡入口周圍組織損傷、沖洗液外滲、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、感染、其他意外如髕骨再骨折等感染、出血過(guò)多或腫脹、靜脈炎、神經(jīng)損傷等。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的效果確切，可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短治療時(shí)間，有利于患者預(yù)后的改善，值得應(yīng)用。