THA治療老年股骨頸骨折的臨床療效及影響髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素分析

陳之飛

( 江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院骨科 ， 江蘇 徐州 221000 )

股骨頸骨折為臨床中常見的一種骨折類型，多見于中老年人群，治療方法主要為保守治療、內(nèi)固定治療以及人工股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。保守治療需要患者長期臥床，骨折愈合時間長，尤其是老年患者容易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥；內(nèi)固定治療增加了股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥風險[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床相關(guān)研究顯示[3-4]，THA治療老年股骨頸骨折的療效要優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)，促進了患者髖關(guān)節(jié)功能恢復。因此，對于具備THA手術(shù)指征的老年股骨頸骨折患者，部分學者認為應當考慮給予THA治療[5]。不過受到多種因素的影響，仍有部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復相對較差。基于此，本研究分析了THA治療老年股骨頸骨折的臨床療效及影響髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2016年1月-2017年10月醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者40例作為研究對象，術(shù)前均經(jīng)正側(cè)位X線片、CT檢查確診。入選標準：(1)均為初次且單側(cè)股骨頸骨折患者；(2)無THA禁忌證者；(3)年齡均在60歲以上者；(4)病例資料齊整者；(5)均由同一組手術(shù)人員完成。排除標準：(1)存在髖臼骨折、股骨干骨折等其他部位骨折或者脫位者；(2)骨囊腫、骨纖維瘤等病理性骨折者或者陳舊性骨折者；(3)存在神經(jīng)損傷者；(4)伴有膝關(guān)節(jié)疾病者；(5)嚴重心肝腎等臟器官功能障礙者或者凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意。40例患者中，男性16例，女性24例；年齡61-84歲，平均年齡(76.34±2.68)歲。

2 方法：(1)手術(shù)方法?；颊呷朐褐螅M行常規(guī)檢查，排除嚴重心肝腎等臟器官功能障礙者或者凝血功能障礙者，均行正側(cè)位X線片、CT檢查，明確患者骨折部位等；麻醉方式為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)入路為后外側(cè)入路，關(guān)節(jié)囊要充分顯露，將股骨頸周圍的骨贅和軟組織要徹底清除干凈，股骨頭脫位并取出，選取適宜人工髖臼置入，植入股骨柄生物假體并仔細固定；調(diào)整髖臼與人工股骨頭的調(diào)整，仔細檢查活動情況，確保無脫位，沖洗切口并縫合。(2)資料收集。詳細收集的患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時機(骨折至手術(shù)時間)、骨折原因、有無內(nèi)科合并疾病、骨折Garden分型等臨床資料，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并收集術(shù)后雙下肢長度差、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后功能鍛煉時間、術(shù)后有無并發(fā)癥等手術(shù)相關(guān)指標。

3 髖關(guān)節(jié)功能評價：術(shù)后隨訪6個月后，通過髖關(guān)節(jié)Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能[6]，滿分為100分，分數(shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復效果越好，其中<70分為差，70-79分尚可，80-89分為良，90-100分為優(yōu)，計算優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，比較采用x2檢驗，對影響髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良的影響因素進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 髖關(guān)節(jié)功能：隨訪6個月，無1例患者失訪，40例患者中，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分標準，其中優(yōu)14例，良17例，可7例，差2例，優(yōu)良率77.50%(31/40)。

5.2 單因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，BMI、內(nèi)科合并疾病、手術(shù)時機、術(shù)后雙下肢長度差、術(shù)后功能鍛煉時間以及術(shù)后并發(fā)癥對老年股骨頸骨折THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有明顯影響(P<0.05)；性別、年齡、骨折原因、骨折Garden分型、手術(shù)時間等余指標對患者髖關(guān)節(jié)功能無明顯影響(P>0.05)，見表1。

表1 影響老年股骨頸骨折患者THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的單因素分析結(jié)果

注:手術(shù)時機：骨折距手術(shù)時間。

5.3 多因素Logistic 回歸分析：以術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良作為因變量，以BMI、內(nèi)科合并疾病、手術(shù)時機、術(shù)后雙下肢長度差、術(shù)后功能鍛煉時間以及術(shù)后并發(fā)癥作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，術(shù)后功能鍛煉時間、BMI、手術(shù)時機以及雙下肢長度差為影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的多因素Logistic 回歸分析

討 論

隨著人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)技巧逐漸成熟以及人工假體材料不斷發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折治療中得到了廣泛應用。THA是一種以人工髖臼及人工股骨頭置換對應病變部位的髖關(guān)節(jié)治療術(shù)式，手術(shù)成功關(guān)鍵為選取適宜假體，解剖型假體呈S形彎曲，分為左右兩側(cè)，能夠最大程度與股骨髓腔的生理結(jié)構(gòu)相匹配；而且假體應力分布比較均勻，深溝槽設(shè)計也有利于增加假體與骨之間的接觸面積，減少了假體松動、脫位、髖臼磨損等發(fā)生風險[7-8]。本組患者隨訪6個月后，優(yōu)良率為77.50%，這與程鵬等[9]的研究結(jié)果相近。

本研究中，經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，BMI、內(nèi)科合并疾病、手術(shù)時機、術(shù)后雙下肢長度差、術(shù)后功能鍛煉時間以及術(shù)后并發(fā)癥對老年股骨頸骨折THA后髖關(guān)節(jié)功能有明顯影響。肥胖患者增加了THA治療難度以及假體脫位風險，因而早期時曾為THA治療的相對禁忌證[10]。劉穎趙等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，BMI越高的老年股骨頸骨折患者，其THA后髖關(guān)節(jié)功能恢復效果越差。其原因可能為BMI較高患者造成假體載荷明顯增加，進而加重了關(guān)節(jié)界面的磨損程度，最終導致髖關(guān)節(jié)功能恢復相對較差。本組患者中，BMI越高患者其髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率越低；進一步分析發(fā)現(xiàn)，BMI為影響患者THA后髖關(guān)節(jié)功能恢復的獨立危險因素。手術(shù)時機即骨折至手術(shù)時間對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復有明顯影響，張啟鋒等[12]的研究指出，行THA治療的時間越早即骨折后1天內(nèi)進行手術(shù)者，其治療效果明顯優(yōu)于骨折后2-3天內(nèi)進行手術(shù)者。本研究亦發(fā)現(xiàn)，骨折后2天內(nèi)進行THA治療者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于2天后者，而且手術(shù)時機影響患者髖關(guān)節(jié)功能的獨立危險因素。髖部有豐富血液供應及肌肉組織，發(fā)生骨折之后會造成血腫機化，延期治療之后，關(guān)節(jié)周圍大量纖維肉芽組織會出現(xiàn)明顯出血情況，造成出血量增加，同時這些纖維肉芽組織會隨著受傷時間延長而增多，增加了手術(shù)操作難度；股骨頸骨折1天內(nèi)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓會不斷升高，當超過2天后會導致股骨血液灌注障礙，引起缺血性壞死，而且囊內(nèi)壓持續(xù)在80 mm Hg以上，股骨骨髓和骨小梁有可能完全壞死；同時，在股骨頸骨骨折發(fā)生之后，關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)會受到不同程度的牽拉擠壓，這也會壓迫周圍血管，導致血液循環(huán)障礙發(fā)生[13-14]。因此，治療時間越晚，對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復越不利。臨床中，雙下肢不等長為老年股骨頸骨折THA治療后常見的一種并發(fā)癥，會造成假體使用壽命縮短、跛行、腰背痛、關(guān)節(jié)疼痛等情況[15]。THA治療后患者雙下肢不等長發(fā)生原因包括所置入的假體不完全適宜生理解剖結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)僵硬對股骨頸長判斷造成不良影響，在手術(shù)過程當中對前傾角估計錯誤造成股骨偏心距以及截骨誤差。由于雙下肢不等長會導致患者出現(xiàn)跛行，這在一定程度上增加了關(guān)節(jié)界面磨損程度，不利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復。本組患者中，術(shù)后雙下肢長度差值越大，患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率越低；經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，雙下肢長度差為影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的獨立危險因素。THA術(shù)后患者往往需要進行早期功能鍛煉，包括被動鍛煉與主動鍛煉，如果不及早開展功能鍛煉，會造成關(guān)節(jié)囊周圍的軟組織出現(xiàn)攣縮、纖維化，以及關(guān)節(jié)僵硬、強直，股四頭肌粘連等的發(fā)生，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復；同時，患側(cè)肢體功能鍛煉時間相對延長，能夠促進關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán)，加快水腫消退以及關(guān)節(jié)周圍組織修復[16]。本組患者中，術(shù)后功能鍛煉時間在6小時以上者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于6小時以下者，而且術(shù)后功能鍛煉時間為影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的獨立危險因素。因此，在THA術(shù)后應指導患者及早開展功能鍛煉，而且要適當延長功能鍛煉時間，注意以患者能耐受為主。

綜上所述，THA是治療老年股骨頸骨折的有效術(shù)式，BMI、術(shù)后功能鍛煉時間、手術(shù)時機以及雙下肢長度差為影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良的重要因素。