骨科患者護理記錄的結(jié)構(gòu)化分析及其與國際護理實踐分類的對比研究

孫其鳳 石蘭萍(通訊作者) 曹建芬 陳 仙

( 香港大學深圳醫(yī)院護理部 ， 廣東 深圳 518053 )

信息技術(shù)的快速發(fā)展推動了臨床護理實踐管理的發(fā)展，各種信息可以利用網(wǎng)絡(luò)獲得。但由于許多護理文件的信息無標準化護理語言，導致護理語言編碼困難，不能進入電子信息系統(tǒng)[1-2]。使護理信息的獲得、應用和交流受到限制，阻礙了護理學科的可持續(xù)性發(fā)展。因此，標準化護理語言庫的建立就顯得尤為重要[3]。本研究基于國際護理實踐分類，建立骨科標準化護理語言庫，獲得一定的應用效果?，F(xiàn)具體報告如下。

資料與方法

1 一般資料：本次研究共納入476份住院護理記錄，要求護理記錄患者或其監(jiān)護者對本次研究知情同意，且乃如研究的護理記錄完整。另外，476份住院護理記錄中男性患者295份，女性患者181份；年齡0-78歲，其中0-12歲115例，12-18歲93例，19-40歲85例，41-65歲106例，66-78歲77例；住院時間6-12天216例，13-20天156例，41-65天104例。疾?。汗钦?65例，關(guān)節(jié)損傷151例，其他160例。

2 方法：(1)收集現(xiàn)有骨科護理記錄，進行分析提取詞匯，按照護理現(xiàn)象、護理行動、 護理結(jié)局進行分類，形成初始編碼冊。由具有骨科臨床經(jīng)驗的資深護士詞匯進行逐條分析核查，剔除不屬于醫(yī)學范圍及護理領(lǐng)域的詞匯，完善編碼冊。(2)對編碼冊中的術(shù)語進行歸類與ICNP 術(shù)語進行交叉比照。參照ICNP的護理現(xiàn)象、護理行動、護理結(jié)局3個領(lǐng)域?qū)蛹壗Y(jié)構(gòu)劃分及各類別術(shù)語的 釋義，對護理記錄的詞匯進行歸類，將這3個領(lǐng)域的詞匯分別納入ICNP的7個軸( 焦點、判斷、方式、行動、時間、位置、服務(wù)對象) 進行分類，進行兩輪詞匯分類正確性的驗證，并進行必要的詞匯類別調(diào)整。(3)參照 ICNP2.0 版本的七軸層級結(jié)構(gòu)和詞匯定義，找出ICNP 中可用于描述骨骼運動系統(tǒng)相關(guān)的術(shù)語，按照國際化標準組織ISO18104:2003中所規(guī)定的術(shù)語集成規(guī)則，按照護理診斷術(shù)語、護理干預術(shù)語和護理結(jié)局術(shù)語體系形成骨科護理標準語言數(shù)據(jù)庫[4]。(4)開發(fā)基于骨科護理標準語言數(shù)據(jù)庫的電子護理病歷系統(tǒng)。在我院現(xiàn)有護理信息系統(tǒng)(Nursing Information System, NIS)中，對已完成的結(jié)構(gòu)化骨科?？圃u估項目、護理計劃和護理措施進行標準化語言的植入和替換，開發(fā)適合中國國情能夠滿足臨床護理記錄需求的標準化電子病歷系統(tǒng)。

3 觀測指標：將骨科護理記錄、建立的準化護理語言庫與ICNP2.0進行對比分析，以用詞完全一致為完全匹配；用詞不精準，但能表達其相近的語義為部分匹配；用詞在ICNP2.0中無法找到相近詞匯為不匹配。另外，參考ICNP2.0，統(tǒng)計建立的準化護理語言庫中的詞匯在ICNP2.0領(lǐng)域和軸內(nèi)的分布。

4 結(jié)果

4.1 骨科護理記錄用語與ICNP的匹配情況：對比分析骨科護理記錄用語與ICNP的匹配情況，顯示護理記錄用語與ICNP的完全匹配率為53.36%(254/476)，部分匹配率為32.77%(156/476)，不匹配率為13.87%(66/476)。見表1。

表1 骨科護理記錄用語與ICNP的匹配情況(n，%，n=476)

4.2 骨科護理記錄冊詞語在ICNP的分布情況：統(tǒng)計骨科護理記錄冊詞語在ICNP領(lǐng)域?qū)蛹壗Y(jié)構(gòu)的分布情況，顯示各詞匯占比中護理現(xiàn)象類別最高，為82.56%(393/476)，其次為護理行動，為14.92%(71/476)，護理結(jié)局最低，為2.52%(12/476)。其次，統(tǒng)計骨科護理記錄冊詞語在ICNP各軸分布的情況，顯示各詞匯占比中焦點軸最高，為48.95%(233)；位置占比第2，為57(11.97)，其次為方式、行動、判斷、服務(wù)對象、時間。見表2。

表2 骨科護理記錄冊詞語在ICNP的分布情況(n，%)

討 論

信息技術(shù)的快速發(fā)展推動了臨床護理實踐管理的發(fā)展，各種信息可以利用網(wǎng)絡(luò)獲得。但由于護理文件存在護理語言不標準，導致護理信息查詢困難，護理信息的應用和交流受到限制，阻礙了護理學科的可持續(xù)性發(fā)展。因此，建立統(tǒng)一的標準化護理語言，消除護理小組之間的護理信息交流障礙，有利于護理的長期合作發(fā)展。

本研究中，對比分析骨科護理記錄用語與ICNP的匹配情況，顯示護理記錄用語與ICNP的完全匹配率為53.36%(254/476)，部分匹配率為32.77%(156/476)，不匹配率為13.87%(66/476)。提示我院骨科當前的護理記錄用語的不匹配度較高，不利于科室的長期發(fā)展。對此，本研究考慮該結(jié)果有以下多種產(chǎn)生原因：(1)目前我國普遍采用表格形式的護理電子病歷，具有記錄簡單、千篇一律等特點；(2)護理人員的專業(yè)素養(yǎng)尚未達到相應水平，對標準化術(shù)語的應用缺少了解和應用；(3)中國語言豐富多樣，在實際應用中容易混淆；(4)ICNP本身存在部分概念缺乏，造成部分詞匯在臨床應用中效果較好，但與ICNP無法匹配[5]。根據(jù)上述結(jié)果和原因，本研究基于國際護理實踐分類，初步考慮并建立了骨科標準化護理語言庫。ICNP是全球通用的，最權(quán)威的標準化護理語言褲，其主要分3個類別及7個軸級的劃分，有助于社區(qū)護理記錄的分類和整理。目前，ICNP在中國的應用和發(fā)展處于初級階段，其文化和構(gòu)詞差異性是影響和限制ICNP在中國本土化推廣需要克服的重要問題。本研究中，建立的標準化語言庫與ICNP的分布情況統(tǒng)計顯示，語言庫中各詞匯占比以護理現(xiàn)象類別最高，為82.56%(393/476)，其次為護理行動，為14.92%(71/476)，護理結(jié)局最低，為2.52%(12/476)。其次，統(tǒng)計骨科護理記錄冊詞語在ICNP各軸分布的情況，顯示各詞匯占比中焦點軸最高，為48.95%(233)；位置占比第2，為57(11.97%)，其次為方式、行動、判斷、服務(wù)對象、時間。則進一步提示基于國際護理實踐分類建立適用于我院的骨科標準化護理語言庫。既能探討出適合我院實際應用語言系統(tǒng)。同時也能規(guī)范骨科護理用語的標準化，利于骨科護理護理經(jīng)驗交流和合作。

最后，由于我國對ICNP護理實踐的認識仍較為局限[6]。故本次研究存在一定偏倚和不足。但通過分析統(tǒng)計我院骨科護理記錄與ICNP存在的差異，并因地制宜建立適用于我院的骨科標準化護理語言庫，有利于我國結(jié)構(gòu)化、標準化護理電子病歷的開發(fā)和實踐應用。