股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折淺析

黎文兵

( 安徽省蕪湖縣醫(yī)院骨科 ， 安徽 蕪湖 241100 )

股骨粗隆間骨折又被稱為股骨轉子間骨折，是指股骨頸基底到小粗隆水平間的骨折，屬關節(jié)囊外骨折，以老年人為主要發(fā)病群體[1]。老年人大多伴有骨質疏松，低能量的損傷就可導致股骨粗隆間骨折，而且骨折大多粉碎不穩(wěn)定，同時老年人多合并內(nèi)科基礎疾病，隨著我國社會老齡化的加快到來，導致股骨粗隆間骨折患者呈逐年增加趨勢。傳統(tǒng)治療給老年人帶來一系列的臥床并發(fā)癥，嚴重威脅老年人的健康。有研究表明股骨粗隆間骨折保守治療近期死亡率可達 18.8%，總死亡率達 50%[2]。且采用牽引等傳統(tǒng)保守治療的不穩(wěn)定型骨折老年患者，去除牽引后髖內(nèi)翻的發(fā)生率也較高，髖關節(jié)功能的恢復狀況也較差[3]。故對于老年人股骨粗隆間骨折現(xiàn)多主張盡早手術治療已成為共識。隨著國內(nèi)醫(yī)療器械的飛速發(fā)展以及微創(chuàng)技術的不斷提高，應用髓內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折已成首選，手術后能夠在較短的時間內(nèi)下地活動，大大提高了老年患者的生存質量，取得了令人滿意的治療效果，給老年粗隆間骨折患者帶來了福音。我院自從2016年1月-2018年2月采用國產(chǎn)(創(chuàng)生公司)的伽馬Ⅲ型防旋髓內(nèi)釘(PFNA)結合微創(chuàng)治療36例老年股骨粗隆間骨折患者，療效確切，現(xiàn)淺析如下。

臨床資料

1 一般資料：自2016年1月-2018年2月手術治療的36例老年股骨粗隆間骨折患者。其中男15例，女21例；年齡分布61-87歲，平均75歲；其中61-69歲9例，70-79歲17例，80-87歲10例。致傷因素：摔跌受傷33例，車禍受傷3例，無1例開放性骨折。伴有內(nèi)科基礎疾病：高血壓11例，糖尿病4例、心臟病1例，腦梗死2例、肺部疾病3例、帕金森氏病1例。按Evans骨折分型統(tǒng)計：Ⅰa型1例,Ⅰb型2例，Ⅰc型9例，Id型9例。按Evans-Jensen骨折分型統(tǒng)計：l型1例,lI型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1 例。所有患者均采用國產(chǎn)(創(chuàng)生公司)的伽馬Ⅲ型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)進行內(nèi)固定治療，完全閉合復位30例，有限切開復位6例，入院后一般1-9天內(nèi)科疾病調整穩(wěn)定后手術，1例患者因備血困難延遲至入院后第9天手術。

2 方法：患者入院后即給予患肢骨牽引或皮牽引制動，并輔以消腫鎮(zhèn)痛等治療，積極行血常規(guī)、生化電解質、血凝4項、輸血前9項、心電圖等常規(guī)術前檢查，以及患髖CT三維重建明確骨折類型，對于合并內(nèi)科基礎疾病予以相關科室會診積極調整并做好風險評估。鼓勵患者多飲水，臥床鍛煉大小便，鼓勵積極進行踝關節(jié)活動，預防下肢靜脈血栓形成。同時做好與患者及家屬的溝通工作，讓其充分了解手術方式以及可能發(fā)生的風險。術前積極備血，半小時常規(guī)預防性使用1代或2代頭孢抗生素，所有手術均由同一組手術者進行。麻醉滿意，患者取平臥位或健側臥位，髂托固定好骨盆，患肢大腿輕度內(nèi)旋外展位，內(nèi)側墊實。在C型臂透視下牽引閉合復位骨折斷端，證實骨折端對位對線及頸干角良好后維持牽引，對予反復閉合牽引復位不良者，輔助有限切開復位。取梨狀窩大粗隆頂點縱型小切口， 依次切開皮膚暴露梨狀窩觸摸大粗隆頂點，判斷導針進針位置，于大粗隆頂點前中1/3交界區(qū)為進針點沿股骨干縱軸方向植入導針。C型臂透視證實導針開口正確且在髓腔后，置入開口器開口以及擴髓器擴髓致合適大小，緩緩插入合適長度和直徑的主針至合適位置(透視監(jiān)控)，安裝瞄準器注意維持一定的前傾角，向股骨頸內(nèi)鉆入1枚導針，C型臂透視導針在正位像上位于股骨頸中心偏下側位像位于股骨頸正中，測量合適長度后擴髓，置入螺旋刀片加壓鎖定。遠端在瞄準器的引導下置入1枚動態(tài)或靜態(tài)鎖釘。再次透視確認，關節(jié)被動活動無明顯異常，清點器械，沖洗切口，縫合皮膚。

3 術后處理：術后根據(jù)麻醉和創(chuàng)傷情況可適當行CPM機功能鍛煉，鼓勵患者床上積極練習髖膝關節(jié)活動，抗生素常規(guī)預防使用24小時，合并糖尿病等基礎疾病者可適當延長使用時間，硬膜外導管拔除12小時后常規(guī)抗凝預防深靜脈血栓形成，并常規(guī)給予抗骨質疏松輔助治療，切口引流24-48小時<50ml拔除引流管，注意傷口換藥，一般12天左右拆線，術后積極復查血常規(guī)和患肢X線攝片，對隱性失血情況及復位固定情況進行評估，術后第1、2、3、6個月常規(guī)進行隨訪，并根據(jù)骨折愈合情況正確指導患肢功能鍛煉，以利于早日康復。

4 療效評估：根據(jù)Harris評分標準[4]進行髖關節(jié)功能評分，從而評價其臨床療效。Harris評分標準：優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%?？偡?00分，其中優(yōu)：90-100 分；良：80-89 分；中：70-79 分；差：70 分以下。

5 結果：本組36例患者均手術順利，手術時間38-160分鐘，術中出血量30-400ml。所有患者無1例切口感染，均1期如期愈合。術后均按時隨訪3-12個月，1例患者術后考慮并發(fā)肺栓塞可能，經(jīng)積極治療好轉出院。術后X線復查均無明顯髖內(nèi)翻及內(nèi)固定松動斷裂發(fā)生，骨折平均3-5個月均臨床愈合。根據(jù)Harris評分標準進行髖關節(jié)功能評分，優(yōu)26例，良6例，中4例，優(yōu)良率88.9%。

附1例患者術前術后圖片資料，詳見下圖1-3。(圖片是同一患者)

圖1 術前攝片

圖2 術后攝片

圖3 術后5月攝片

討 論

股骨轉子間骨折為老年人常見骨折類型，多發(fā)生于跌倒傷等低能量外傷，其發(fā)病率約占老年人髖部骨折的50%以上[5]。由于老年常合并有骨質疏松，輕微外力即可直接或間接引起股骨粗隆間骨折，且骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定型多見；老年患者保守治療長期臥床并發(fā)癥也較多，容易導致栓塞甚至死亡的發(fā)生。現(xiàn)已普遍接受手術治療是股骨轉子間骨折的首選治療方法[6]。手術主要是通過切開或閉合復位骨折后，使用各種內(nèi)固定固定，使患者能夠早期活動，減少并發(fā)癥和病死率。內(nèi)固定方法主要有髓內(nèi)固定和髓外固定2種，髓內(nèi)固定技術因其在生物力學及手術技術上的明顯優(yōu)勢受到骨科醫(yī)生的青睞，成為各類型股骨粗隆區(qū)骨折治療的主要方法。抗旋型PFNA 內(nèi)固定術被認為是治療股骨粗隆間骨折的最有效方法[7]。

國內(nèi)對于股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療最常用的主要包括Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等內(nèi)固定物。PNFA是一種繼承了Gamma釘及PFN的優(yōu)點通過改良形成的，其近端獨特的螺旋刀片式拉力螺釘，刀片內(nèi)芯是錐形、直徑逐漸增大，植入時無需擴髓，術中直接錘擊打入且植入時可自旋，對周圍骨質起到良好的填壓，最大限度的保留了骨質，提高了螺旋刀片的錨合力，具有良好的抗旋轉能力。主釘有6°的外偏角、直徑更細，方便主釘從大粗隆頂端不擴髓插入。尾部有長的尖端及凹槽設計，避免了應力集中致骨干骨折。由于PFNA系統(tǒng)更符合生理負重線，力矩短，能有效傳遞負荷，穩(wěn)定性良好；同時由于閉合復位，組織損傷小、出血少，不影響骨折端血供，有利于患者早期功能恢復，是各種類型股骨粗隆間骨折的首選，特別是不能耐受長期臥床的老年不穩(wěn)定型骨折患者。王自友等[8]研究PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，采用閉合復位PFNA內(nèi)固定手術治療了股骨粗隆間骨折32例，療效按髖關節(jié)功能Harris評分評定:優(yōu)28例,良4例,優(yōu)良率100%。祝思強等[9]在對78例股骨粗隆間骨折患者進行PFNA內(nèi)固定治療，并記錄了手術時間、透視時間、術中出血量、術后引流量，以及術中、術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，骨折愈合時間平均5.3 個月，優(yōu)良率達94.9%，研究結論指出，使用PFNA固定能夠減少手術創(chuàng)傷，促進骨折愈合，而且操作相對簡單，是一種效果確切的手術方法。

雖然PFNA具有抗旋轉、抗切出、抗內(nèi)翻畸形的優(yōu)點，但PFNA需要在內(nèi)固定之前實現(xiàn)良好的骨折復位，否則在術中會出現(xiàn)骨折部位的分離[10]。故PFNA對術者操作技術也有一定的要求，術者要熟練掌握韌帶復位技術原理，通過閉合復位盡可能的恢復骨折的長度、軸線、旋轉及頸干角。手術的成功，我們認為要注意以下幾點：(1)術前患肢骨牽引較皮牽引能獲得更好的骨折初始復位，特別是短縮移位明顯的骨折；(2)患肢內(nèi)旋位牽引復位往往能獲得更好的復位效果；(3)在C形臂透視下牽引滿意復位并有效維持骨折的位置，才能插入導針擴髓，要做到不復位不開口；(4)在C形臂透視下正確置入導針開口擴髓，一般開口予粗隆窩，而非真正意義上的梨狀窩，梨狀窩開口往往會偏內(nèi),偏內(nèi)容易造成股骨近端內(nèi)側骨折；(5)大轉子導針應位于髓腔中間，不要緊貼一側皮質前進，否則有可能導致主釘難于插入，以及在插入過程中導致骨折的移位；(6)股骨頸內(nèi)導針正位應位于股骨距處，側位位于股骨頸中，由于股骨距處骨質相對致密，術后較不容易發(fā)生頭頸切割和退釘；(7)主釘插入近端髓腔時，錘擊力量過大，導致骨折近端分離移位，甚至造成醫(yī)源性股骨近端或股骨干骨折[11]；(8)TAD(尖頂距)不能過大，一般認為應控制在25mm以內(nèi)，過大會增加螺旋刀片切出股骨頭的風險，但也不能過小，過小則有可能螺釘穿出股骨頭，造成醫(yī)源性損傷；(9)注意患者術后的依從性，術后正確的功能鍛煉能有效促進骨折的愈合，且能預防骨折復位的丟失從而避免導致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。黃爾丹等[12]觀察分析病例后，認為 PFN 內(nèi)固定失效與患者依從性差、過早下地負重有關；(10)掌握好適應證，選擇合適的病例，對予大粗隆縱向劈裂及外側壁粉碎的患者，以及嚴重的骨質疏松患者，由于不能產(chǎn)生足夠的加壓及支撐作用，從而會導致內(nèi)固定的失效，此類患者我們認為施行骨水泥半髖置換可能會更好些；股骨近端前弓過大或髓腔過細也可能導致置釘困難，術前要注意拍攝健側肢體加以對比，做到防患于未然，故對于以上病例均應慎重選用。本組36例患者中有4例未達到優(yōu)良的評分標準，究其原因我們認為可能與下列因素有關：(1)1例由于術中透視角度不佳，導致防旋螺釘尾帽保留過長，刺激闊筋膜，術后患者活動患肢時疼痛，從而不敢活動，影響了髖關節(jié)的功能鍛煉。(2)2例患者出院后在家缺乏護理人員的照顧，且不能按時復診，從而導致患者不能得到正確合理的功能鍛煉，雖骨折長時間愈合了，但對患髖的功能恢復造成了很大的影響。(3)1例患者合并明顯骨質疏松且體態(tài)偏胖，術后4周即棄拐負重行走，1周后患髖明顯疼痛加重復診，復查攝片骨折對位對線尚可，未見明顯內(nèi)固定斷裂松動，給予帶拐逐漸負重鍛煉后好轉，故對于那些體態(tài)偏胖且合并明顯骨質疏松的患者，主張“晚負重早鍛煉”，過早負重輕則引起疼痛加重，重則內(nèi)固定失效斷裂可能。隨著新型器械的不斷更新應用，必將大大提高老年股骨粗隆間骨折的治療療效，從而有效降低病死率，改善老年人骨折后的生活質量。

綜上所述，我院使用國產(chǎn)的伽馬Ⅲ型股骨近端防旋髓內(nèi)釘結合微創(chuàng)技術治療老年股骨粗隆骨折患者36例，取得了令人滿意的療效。此項技術目前國內(nèi)開展已較成熟，基層醫(yī)院較容易掌握，值得在基層醫(yī)院推廣應用。