單側(cè)椎弓根釘固定并PEEK植骨治療極外側(cè)腰間盤突出臨床分析

孫 楚 胥 強(qiáng) 岳 波 李 斌 王明達(dá) 翟婷婷 張 楠(通訊作者)

( 1 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科 ， 黑龍江 齊齊哈爾 161000 ； 2 銀川市第三人民醫(yī)院骨外科 )

極外側(cè)腰椎間盤突出屬于腰椎間盤突出癥中較為特殊的一種類型，臨床上一般較為少見，發(fā)生率僅占腰椎間盤突出癥中的1%-12%左右[1]。常規(guī)極外側(cè)腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式有椎板間入路、峽部外緣入路、橫突間入路及椎管內(nèi)外聯(lián)合入路等[2]。盡管在臨床應(yīng)用中取得了不錯療效， 但同時也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，雙層關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞，從而改變了腰椎的正常生物力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)，引起術(shù)后腰部疼痛等并發(fā)癥。而且，在老年患者中，存在身體的各種機(jī)體出現(xiàn)退化，尤其容易引起上述術(shù)后并發(fā)癥，給臨床預(yù)后帶來一定的困難[3]。為了解決上述問題，有研究采用單側(cè)椎弓根螺釘合并椎間Cage植骨融合固定來治療老年極外側(cè)腰椎間盤突出癥，并取得了良好的治療效果[2，4]。近年來，我院采用單側(cè)椎弓根螺釘固定合并PEEK材質(zhì)的椎間融合器治療極外側(cè)老年腰椎間盤突出癥取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2013年1月-2017年1月我院治療的極外側(cè)型老年腰椎間盤突出癥患者42例，按照治療方法分為觀察組與觀察組，每組各21例，所有患者均經(jīng)MRI檢查確診。觀察組中男性患者15例，女性患者6例，年齡62-81歲，平均年齡(67.12±4.82)歲，病程15天-4個月，平均病程(1.03±0.21)個月，其中椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型患者6例，椎間孔內(nèi)型患者11例，椎間孔外型4例；對照組中男性患者14例，女性患者7例，年齡60-82歲，平均年齡(67.89±4.75)歲，病程10天-3個月，平均病程(1.13±0.42)個月，其中椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型患者5例，椎間孔內(nèi)型患者13例，椎間孔外型3例。2組患者年齡、性別、疾病情況等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有手術(shù)治療的患者均簽署手術(shù)知情同意書。

2 治療方法：對照組：患者采用保守治療方案，其主要的方法包括臥床、制動、物理治療以及止痛藥物治療等。觀察組：患者采用單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合治療，患者全麻后取仰臥位，腹部懸空，C型X光機(jī)下確定手術(shù)的間隙與切口位置，脊柱后的正中旁開3cm行縱行小切口，通過肌間隙暴露出癥狀側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突，單側(cè)置入椎弓根螺釘，切除上位的椎體下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突上部分與黃韌帶，打開椎間孔后牽開神經(jīng)根與硬膜囊，顯露突出椎間盤，采用尖刀切開纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核的組織，見到神經(jīng)根后進(jìn)行徹底的減壓，清除殘留的椎間盤與終板組織，減壓同時將切下自體骨粉碎后填充1枚適合的PEEK椎間融合器，把剩余自體骨植入到椎間隙，融合器隨后傾斜并斜向植入椎間隙[5]。操作過程中要保護(hù)外緣上位神經(jīng)根和內(nèi)側(cè)硬膜囊與下位的神經(jīng)根。安裝好鈦棒加壓固定，在C型X機(jī)下確定內(nèi)固定的位置是否良好，并放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素消炎治療。

3 觀察指標(biāo)：2組患者均隨訪1年，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scoure,VAS)方法對患者治療前后的腰痛和腿痛情況進(jìn)行評分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disbality Index,ODI)對患者的功能情況進(jìn)行評分[6]。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療前后腰痛和腿痛視覺模擬評分情況對比：觀察組和對照組治療后腰痛和腿痛評分均較治療前降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明2種治療方法對緩解患者的腰腿痛均有明顯的療效；觀察組治療后視覺模擬評分下降程度較對照組治療后明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明手術(shù)治療對改善患者的腰腿痛等癥狀的效果優(yōu)于保守治療法。見表1。

表1 2組患者治療前后腰痛和腿痛視覺模擬評分情況比較分)

注:與治療前相比*P<0.05，**P<0.01。與對照組相比ΔP<0.01。

5.2 2組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評分情況對比：2組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評分均較治療前改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.06、26.12，P<0.05)。有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)觀察組治療后評分較對照組治療后明顯改善，并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.4842，P<0.01)。這個結(jié)果說明手術(shù)治療后的療效明顯優(yōu)于保守治療法。見表2。

表2 2組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評分情況比較

注:與治療前相比 *P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后相比，ΔP<0.05。

討 論

老年極外側(cè)型腰椎間盤突出癥指的是老年患者的椎間盤組織在椎間孔外，由于機(jī)械性的壓迫或者炎癥性的改變同序數(shù)的神經(jīng)根，使得同序數(shù)神經(jīng)根所支配的區(qū)域出現(xiàn)劇烈的放射性的疼痛，常常會合并腰骶部的疼痛，嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)伴有受損傷的神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)不同程度的皮膚感覺和運動功能的障礙[7]。有研究表明，部分患者由于突出物進(jìn)入到椎管，還侵犯至椎間孔內(nèi)部，臨床表現(xiàn)出具有極外側(cè)椎間盤突出的特點，因此稱為椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型[8]。而突出或者拖出的椎間盤在椎間孔的部位，當(dāng)壓迫了發(fā)出椎間孔神經(jīng)根，由于椎弓根與椎間孔韌帶的限制，使得神經(jīng)根的移動性較小，而椎間孔出的背根神經(jīng)節(jié)也受到壓迫，因此下肢的疼痛較為劇烈，且臨床影像學(xué)的表現(xiàn)常呈現(xiàn)出不典型性，這是本病在臨床上容易出現(xiàn)漏診和誤診的重要原因[9]。

以往對于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者采取保守治療和傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，但是療效往往一般，患者常會出現(xiàn)反復(fù)，影響患者生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前認(rèn)為有效減壓是治療老年極外側(cè)間盤突出的關(guān)鍵，但是臨床上在進(jìn)行有效減壓的同時會造成脊柱穩(wěn)定性的下降，因此需要進(jìn)行內(nèi)固定和植骨融合[10]。但是，對于老年患者一般并發(fā)不同程度的骨質(zhì)疏松癥，普通金屬椎間融合器具有彈性模量較大，生物相容性差的缺點，植入后易引起椎間高度丟失，繼發(fā)椎間骨折甚至椎間塌陷等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。相對于臨床常用的金屬椎間融合器，PEEK材料是一種新型的生物醫(yī)用材料, 是一種人工合成的半水晶樣多聚體聚醚醚酮, 其具有組織相容性好, 極難脆性折斷, 不會釋放碎屑, 其彈性模量介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間[11]，同時PEEK椎間融合器具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度 ,在附加內(nèi)固定的情況下可提供和金屬螺紋椎間融合器相同的脊柱穩(wěn)定性 , 它同時減少了融合器與終板間的應(yīng)力, 增加了中心植骨區(qū)的應(yīng)力[12], 從而減少了融合器下陷及應(yīng)力遮擋效應(yīng), 更利于減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時，常規(guī)經(jīng)過后路的椎間植骨融合可以根據(jù)減壓的范圍和腰椎的穩(wěn)定程度此案去椎間融合與雙側(cè)的椎弓根螺釘固定技術(shù)也會增加手術(shù)的風(fēng)險，由于腰椎后部的結(jié)構(gòu)破壞較多，使得患者容易出現(xiàn)腰背部的疼痛及相鄰的節(jié)段腰椎不穩(wěn)定性，且容易出現(xiàn)腰椎管狹窄[13]。因此，我們采用單側(cè)經(jīng)椎板和關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，顯露同一序數(shù)與下一序數(shù)的神經(jīng)根和突出的腰椎間盤，徹底摘除突出髓核，完全減壓，并進(jìn)行患側(cè)的內(nèi)固定與椎間和橫突間的植骨融合，療效較好，癥狀改善較為明顯。目前大量研究顯示，單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合技術(shù)可以保留棘突與棘間、棘上韌帶和健側(cè)的關(guān)節(jié)突與椎板，對于脊柱的破壞較少，能夠維持椎間隙正常的高度，保證了在直視下的充分減壓治療[2,14-15]。而且該方法患者術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮無力以及腰背衰弱綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，醫(yī)源性的椎管狹窄發(fā)生率也相對較低。本方法在老年極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者中，可以更大程度的保證穩(wěn)定性，避免了雙側(cè)椎弓根螺釘固定手術(shù)造成的遠(yuǎn)期的風(fēng)險[14]。因此更適用于腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)定的患者、手術(shù)中需要進(jìn)行切除椎間的小關(guān)節(jié)突與一側(cè)椎板的患者以及發(fā)生了退行性的腰椎不穩(wěn)定，僅出現(xiàn)單側(cè)的肢體癥狀且不伴有峽部裂退變輕微的患者[16]。本研究顯示，2組患者均隨訪1年后腰痛和腿痛的視覺模擬評分均較治療前改善，但觀察組改善較對照組明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組Oswestry功能障礙指數(shù)評分改善情況優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合治療極外側(cè)老年腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，可以有效的改善患者腰痛和腿痛的癥狀，改善患者出現(xiàn)的功能障礙情況，值得在臨床上大力推廣使用。