改良錐形通道輔助下經(jīng)皮椎弓根釘治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折在基層醫(yī)院中的開(kāi)展應(yīng)用

廖文杰 甘求恩 張燕文 劉林英 陳偉兵 鄭仲謀

( 東莞市清溪醫(yī)院骨科 ， 廣東 東莞 523660 )

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常見(jiàn)的一種，按照目前骨科快速康復(fù)，降低傷殘理念，治療以手術(shù)為主。與傳統(tǒng)的胸腰椎骨折切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘手術(shù)具有切口小，出血少，術(shù)后疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)。在經(jīng)皮椎弓根釘置入過(guò)程中，重要解剖標(biāo)志的定位及操作過(guò)程中的觸覺(jué)反饋均對(duì)置釘?shù)臏?zhǔn)確性起到至關(guān)重要的作用，因此，如何在操作過(guò)程中避免置釘失誤成為微創(chuàng)置釘?shù)某蓴〉年P(guān)鍵[1]?；诖?，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)一種新型的改良錐形引導(dǎo)通道輔助設(shè)備，并與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行對(duì)比，從而為基層醫(yī)院治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折奠定基礎(chǔ)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院自2016年6月-2018年8月收治的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，經(jīng)影像學(xué)檢查和病理結(jié)果檢查確診為胸腰椎骨折且無(wú)神經(jīng)損傷。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，2組一般資料見(jiàn)表1，經(jīng)比較2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

2 方法：觀察組采用改良錐形通道輔助下經(jīng)皮椎弓根釘治療。研究所用改良錐形通道取材為鋁合金或不銹鋼，通道前端為1.0cm高椎體，后端為5cm圓柱體，直徑均為1.5cm，通道內(nèi)部均包含6個(gè)直徑為2.5mm穿刺通道，1個(gè)位于中心。其余5個(gè)分布四周。術(shù)前采用本院自制的體表定位器確定患者椎弓根體表投影并做標(biāo)記，術(shù)中沿標(biāo)記外1.5cm做1.5c m切口，逐層切開(kāi)皮膚及深筋膜，用食指或彎鉗鈍性分離椎旁軟組織直至觸及關(guān)節(jié)突，將錐形通道緊貼關(guān)節(jié)突置入，然后經(jīng)錐形通道內(nèi)的穿刺通道置入1.2-1.5-2.0mm穿刺針，保持與脊柱矢狀面呈5°-10°固定，將錐形通道退出1.5mm，行C臂X線機(jī)透視，根據(jù)透視選擇最佳穿刺針或穿刺孔繼續(xù)穿刺，其他穿刺針及錐形通道無(wú)需變動(dòng)。在X線透視下確認(rèn)該穿刺克氏針在椎弓根內(nèi)及椎體恰當(dāng)位置時(shí)，退出錐形通道及多余克氏針，將脊柱穿刺針退出原有針芯，穿刺針經(jīng)定位好的克氏針進(jìn)入椎弓根及椎體，退出定位克氏針，植入導(dǎo)針，退出脊柱穿刺針，應(yīng)用擴(kuò)張?zhí)淄苍趯?dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張，用絲錐沿導(dǎo)絲對(duì)釘?shù)肋M(jìn)行攻絲，退出絲錐后將椎弓根螺釘沿導(dǎo)絲擰入。完成螺釘置入操作后，用體表復(fù)位器對(duì)椎體進(jìn)行復(fù)位，將螺帽擰緊，閉合傷口完成手術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

圖1 術(shù)前應(yīng)用體表定位器做椎弓根體表定位及標(biāo)記

改良錐形通道

經(jīng)錐形通道可快速選擇最佳定位針其他操作同常規(guī)經(jīng)皮椎弓根釘

改良錐形通道輔助下經(jīng)皮椎弓根釘術(shù)后正側(cè)位片

3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：所有患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后定期復(fù)查X線或CT檢查，復(fù)查結(jié)果未見(jiàn)異常，椎弓根螺釘無(wú)退出，復(fù)位無(wú)丟失，功能恢復(fù)良好。

4 觀察指標(biāo)：觀察記錄所有患者手術(shù)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、每根椎弓根釘置入時(shí)間、出血量及X線暴露時(shí)間。根據(jù)Rampersaud 評(píng)分對(duì)椎弓根釘準(zhǔn)確性進(jìn)行分級(jí)：螺釘完全位于椎弓根內(nèi)且椎弓根螺釘未侵及椎弓根皮質(zhì)為A級(jí); B 級(jí)，螺釘侵及椎弓根皮質(zhì)<2 mm為B級(jí); C 級(jí)，螺釘侵及椎弓根皮質(zhì)到2-4mm為C級(jí)；螺釘侵及椎弓根皮質(zhì)>4mm為D級(jí)。

6 結(jié)果

6.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組切口長(zhǎng)度、每根螺釘置入時(shí)間、出血量及X線暴露時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

5.2 2組患者術(shù)后椎弓根釘準(zhǔn)確性分級(jí)比較：觀察組分級(jí)為A級(jí)的患者例數(shù)明顯高于對(duì)照組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組分級(jí)在C級(jí)和D級(jí)的患者例數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后椎弓根釘準(zhǔn)確性分級(jí)比較

討 論

胸腰椎骨折是基層醫(yī)院的常見(jiàn)病種，對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折有手術(shù)指征的常采用手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)經(jīng)皮椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上治療該病的首選術(shù)式[2]。在經(jīng)皮椎弓根釘置入過(guò)程中，為準(zhǔn)確定位重要解剖結(jié)構(gòu)及最佳的進(jìn)針點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中常需進(jìn)行多次透視引導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員及患者需要接受大量射線輻射，甚至出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)誤差引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，雖然部分醫(yī)院借助2D或3D成像系統(tǒng)進(jìn)行輔助定位，但因其費(fèi)用較高，基層醫(yī)院尚且無(wú)法普遍應(yīng)用[3]。因此，如何提高置釘準(zhǔn)確性，降低手術(shù)過(guò)程中透視時(shí)間成為我們基層醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題[4]。

本研究采用的改良錐形通道包含6個(gè)穿刺通道，置入后可插入多根大小不一的穿刺針，通過(guò)透視可清晰觀察穿刺針進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)需要選擇最合適的穿刺定位點(diǎn)。確定進(jìn)針點(diǎn)后，還可隨意調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛞蕴岣咧冕敎?zhǔn)確度，不改變其他手術(shù)步驟的前提下，大大減少了術(shù)中X線透視次數(shù)，提高了醫(yī)患安全性[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、每根螺釘置入時(shí)間、出血量及X線暴露時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組分級(jí)為A級(jí)的患者例數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組分級(jí)在C級(jí)和D級(jí)的患者例數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明在改良錐形通道的輔助下，螺釘置入時(shí)間、出血量及X線暴露次數(shù)均明顯減少，術(shù)后椎弓根釘?shù)臏?zhǔn)確性得到了保證。

綜上所述，無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折采用改良錐形通道輔助下經(jīng)皮椎弓根釘治療療效確切，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。