多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛及早期功能鍛煉的影響

劉新桃 劉素霞 楊萬(wàn)香

( 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 ， 廣東 廣州 510120 )

膝關(guān)節(jié)是人體眾多關(guān)節(jié)中最主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，支撐著人體運(yùn)動(dòng)功能。伴隨我國(guó)日漸嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題，膝關(guān)節(jié)疾病已成為威脅中老年人群正常行走的主要原因之一，其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)正常功能和日常生活造成了嚴(yán)重影響。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益發(fā)展成熟，為大部分關(guān)節(jié)病患者解除了病情，但手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的強(qiáng)烈疼痛影響著患者關(guān)節(jié)功能鍛煉和恢復(fù)，目前臨床提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥和多種鎮(zhèn)痛方法來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[1]。本文旨在探討多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛及早期功能鍛煉的影響，并取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對(duì)象選取于我院2017年1月-2018年1月收治行全膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換的80例患者，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。其中觀察組患者男10例，女30例，平均年齡(56.18±13.15)歲，全膝關(guān)節(jié)置換8例，單髁置換32例；對(duì)照組患者男12例，女28例，平均年齡(57.67±11.98)歲，全膝關(guān)節(jié)置換11例，單髁置換29例。2組患者一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[2]中對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)擬行首次全膝關(guān)節(jié)置換或單髁置換(不置換髕骨)；(3)無(wú)藥物過(guò)敏史、精神病史；(4)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；(2)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，明顯心、肝、腎功能不全者；(4)患帕金森綜合征、阿爾茨海默病等影響肢體活動(dòng)者；(5)依從性較差或中途退出者。

2 方法：(1)對(duì)照組。本組患者實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理，包括常規(guī)心電圖檢測(cè)、體溫檢測(cè)、傷口引流管觀察、按時(shí)按量給予鎮(zhèn)痛藥物、制定康復(fù)計(jì)劃等。(2)觀察組。本組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，具體步驟是：①護(hù)理人員評(píng)估患者及家屬對(duì)疼痛管理的認(rèn)知，給予其針對(duì)性的健康宣教；②向患者及家屬發(fā)放多模式鎮(zhèn)痛理念、評(píng)估疼痛方法、有效干預(yù)措施等宣傳手冊(cè)，舉行疼痛知識(shí)講座，加強(qiáng)患者對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)；③加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，主動(dòng)與患者溝通，充分了解患者情況與心理狀態(tài)，幫助患者克服對(duì)疼痛的恐懼及對(duì)康復(fù)的擔(dān)憂；④患者術(shù)前1天口服西樂(lè)葆塞來(lái)昔布或氨酚羥考酮止痛(西樂(lè)葆塞來(lái)昔布常規(guī)劑量為每12小時(shí)服用1粒，氨酚氫考酮為每8小時(shí)口服1片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應(yīng)來(lái)調(diào)整劑量)。⑤患者術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，靜脈給予氟比洛芬酯50mg,盡可能緩慢給藥(1分鐘以上)，為無(wú)法口服止痛藥或需長(zhǎng)時(shí)間使用止痛藥但無(wú)法耐受肌肉注射的患者給予芬太尼止痛貼；根據(jù)每例患者的治療目標(biāo)，在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量的塞來(lái)昔布；使用氨酚羥考酮的患者應(yīng)平穩(wěn)遞減劑量，以防止出現(xiàn)依賴情況；⑥術(shù)后72小時(shí)內(nèi)膝關(guān)節(jié)放置冰袋持續(xù)冰敷，患者盡量于心理護(hù)理及使用止痛藥后行功能鍛煉，并且于鍛煉結(jié)束后固定冰袋持續(xù)冷敷膝關(guān)節(jié)；⑦制定鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者疼痛評(píng)分調(diào)整干預(yù)方式，疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，給與患者非藥物干預(yù)模式(轉(zhuǎn)移注意力等)；疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，給與患者自行按壓鎮(zhèn)痛泵等個(gè)性化鎮(zhèn)痛措施以及追加鎮(zhèn)痛藥或口服雙氯芬酸等非甾體類抗炎藥物，護(hù)理人員定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效，評(píng)估至<4分止，記錄評(píng)估結(jié)果[3]。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的疼痛程度，疼痛程度使用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，患者在標(biāo)有0-10刻度的標(biāo)尺上選擇代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護(hù)理人員根據(jù)標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛。(2)比較2組患者術(shù)后3天、7天、10天、15天膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(ROM)，其中膝關(guān)節(jié)屈伸正常度數(shù)為0°-130°。(3)比較2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)，術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)，評(píng)分共有7項(xiàng)內(nèi)容，6項(xiàng)得分項(xiàng)目(疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10 分)，1項(xiàng)扣分項(xiàng)目(是否需要支具、伸直滯缺程度等)，根據(jù)患者得分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)，≥85分為優(yōu)，70-84分為良，60-69為中，<60分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)率+良率)/例數(shù)×100%[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較:2組患者入院時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組評(píng)分均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段其VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，疼痛程度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較分)

注：與入院時(shí)比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05。

5.2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較：2組患者入院時(shí)ROM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組ROM均有不同程度提高，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段其ROM均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

注：與入院時(shí)比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05。

5.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)比較：據(jù)2組患者HSS評(píng)分分級(jí)，觀察者術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.50%，對(duì)照組的優(yōu)良率為77.50%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，②P<0.05。

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換本質(zhì)上會(huì)對(duì)人體造成外源性創(chuàng)傷，術(shù)后早期大部分患者會(huì)有嚴(yán)重疼痛的情況出現(xiàn)，若疼痛控制效果欠佳會(huì)增加患者的痛苦和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期由于手術(shù)創(chuàng)口疼痛或活動(dòng)鍛煉時(shí)疼痛加劇等原因，患者會(huì)對(duì)功能康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抵抗心理，難以主動(dòng)接受功能鍛煉或者鍛煉不到位，使其關(guān)節(jié)康復(fù)受到嚴(yán)重影響，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性日益突出[5]。本文研究中使用的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)包括術(shù)前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛等，發(fā)揮了鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用，加快了藥物起效速度，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。據(jù)2組患者疼痛程度比較結(jié)果，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段其VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，表示行多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)患者疼痛程度更低，鎮(zhèn)痛效果更佳。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要目的在于改善膝關(guān)節(jié)功能障礙，但膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)程度術(shù)后不會(huì)立馬得到好轉(zhuǎn)，主要取決于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。而患者在早期功能康復(fù)訓(xùn)練(尤其是膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練)中痛感明顯，對(duì)功能鍛煉存在恐懼心理，正常人想完成上下樓梯、坐下起立等日常動(dòng)作膝關(guān)節(jié)屈曲程度最低不得少于90°，因此功能鍛煉必不可少。本文研究中護(hù)理人員對(duì)患者做心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，幫助患者戰(zhàn)勝恐懼心態(tài)，并且遵循醫(yī)囑給予其藥物鎮(zhèn)痛，有效減輕了患者的痛感，使其能在無(wú)痛情況下進(jìn)行功能鍛煉，提高了其鍛煉積極性，有助于加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。據(jù)2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較結(jié)果，術(shù)后觀察組患者ROM明顯高于對(duì)照組患者，表示觀察組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)更加靈敏，幅度更大，能更好更快滿足日常所需。據(jù)2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)比較結(jié)果，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的77.50%，表示觀察組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度更高。

綜上所述，對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，可以有效減少患者術(shù)后疼痛程度，對(duì)其功能鍛煉有積極作用，能夠良好改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣運(yùn)用。