微創(chuàng)PFNA-Ⅱ和Inter Tan內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效分析

郎躍忠 朱若夫 閆 飛

(1 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 ， 江蘇 蘇州 215129 ； 2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 )

股骨粗隆間骨折(Inter-trochanter fracture,ITF)是臨床最常見的髖部骨折，好發(fā)于老年人。據(jù)統(tǒng)計，90%的ITF患者年齡超過60歲[1]。股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。對于穩(wěn)定型ITF手術(shù)治療方式既可選擇髓內(nèi)固定也可選擇髓外固定，而對于不穩(wěn)定型ITF大多采用髓內(nèi)固定的手術(shù)方式。DHS(Dynamic hip screw動力髖螺釘)是髓外固定的代表，而髓內(nèi)固定的代表為Inter Tan髓內(nèi)釘和抗旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)[2]。國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO/ASIF)針對亞洲人的解剖特點，在PFNA基礎(chǔ)上研制PFNA-Ⅱ。與PFNA相比，PFNA-Ⅱ主釘加長，使髓內(nèi)釘弧度與股骨的生理弧度更相近，更適合亞洲人的解剖特點[3]。本院從2014年引進PFNA-Ⅱ，并用于30例老年不穩(wěn)定性ITF患者的治療，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2016年12月在我院行微創(chuàng)PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療的老年不穩(wěn)定性ITF 患者30例(PFNA-Ⅱ組)作為研究對象，并選取2015年1月-2016年12月實施微創(chuàng)Inter Tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的30例老年不穩(wěn)定性ITF患者(Inter Tan組)作為對照。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實用骨科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)X線、CT檢查確診；(2)單側(cè)新鮮骨折，且為閉合性骨折；(3)Evans-Jensen分型為Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型，Tronzo-Evans分型為Ⅲ-Ⅴ型，AO分型為A2.2型、A2.3型、A3.3型，均為不穩(wěn)定性骨折；(4)年齡超過60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病或合并其他無法耐受麻醉、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉的疾病者；(2)雙側(cè)、陳舊性、開放性、病理性骨折或合并其他部位骨折者；(3)穩(wěn)定性骨折者；(4)股骨髓腔狹窄者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2 手術(shù)方法：2組入院后均完善各項檢查，對患肢進行經(jīng)皮牽引，緩解疼痛，并進行消腫治療，積極治療基礎(chǔ)疾病，均于傷后3-7天實施手術(shù)治療，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。PFNA-Ⅱ組實施微創(chuàng)PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)。27例行連續(xù)硬膜外麻醉，3例因凝血時間延長而行全身麻醉。麻醉后平臥于骨科牽引床上，透視下閉合復(fù)位；在大粗隆頂點近側(cè)作一3-4cm縱向切口，鈍性分離臀中肌，至大粗隆頂點內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3交界處開口，透視下插入圓頭導(dǎo)引針至骨髓腔，近端采用彈性空心開口鉆進行擴髓，選擇直徑較實際股骨髓腔小1-2mm的PFNA-Ⅱ主釘插入股骨髓腔，透視下調(diào)整主釘位置及深度，并置入股骨頸導(dǎo)針；手柄連接瞄準(zhǔn)臂，將螺旋刀片套筒沿著瞄準(zhǔn)臂插入至股骨外側(cè)皮質(zhì)，推入導(dǎo)針；近端套筒保護下打入PFNA-Ⅱ螺旋刀片至限深位；透視確定螺旋刀片位置滿意后擰緊；再次透視復(fù)位和固定滿意后，遠(yuǎn)端采用靜力鎖釘，主釘安裝尾帽。Inter Tan組實施微創(chuàng)Inter Tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉方法、手術(shù)體位、骨折復(fù)位、手術(shù)切口、擴髓等操作同PFNA-Ⅱ組。從大粗隆頂點略偏內(nèi)偏前進針，正側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿意后，導(dǎo)針引導(dǎo)下采用組合鉆打開近端髓腔至小粗隆，置入Inter Tan主釘，透視確認(rèn)主釘位置滿意后，切開軟組織將拉力加壓釘聯(lián)合套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，將3.2mm導(dǎo)針打入至股骨頸中央，隨后將加壓螺釘沿套筒下方鉆入后插入抗旋轉(zhuǎn)栓，置入拉力螺釘，將抗旋轉(zhuǎn)栓拔出后置入加壓螺釘，透視確認(rèn)骨折加壓效果滿意后，將主釘?shù)姆€(wěn)定螺釘擰緊，置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，靜力固定后安裝尾帽。2組術(shù)畢均常規(guī)生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物24-48小時預(yù)防感染；待麻醉效應(yīng)消除后即行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)運動；術(shù)后第2天使用低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者盡早進行下肢功能鍛煉；術(shù)后2-3天即可扶拐下地，根據(jù)骨折類型及固定的牢固情況患肢部分或完全負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)：2組術(shù)后均隨訪12-24個月，記錄手術(shù)、下地負(fù)重及骨折愈合時間；圍術(shù)期采用Gross方程[5]計算出血量；術(shù)后6個月記錄患者髖關(guān)節(jié)活動度，采用簡式Mc Gill疼痛量表(Mc Gill pain scale，MPQ)[6]評價大腿疼痛情況，同時采用Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能[7]；記錄髖內(nèi)翻、外旋畸形，螺釘松動、退釘及內(nèi)固定失敗等發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組圍術(shù)期失血量對比：2組圍術(shù)期顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PFNA-Ⅱ組隱性失血量及總失血量少于Inter Tan組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術(shù)期失血量比較

5.2 2組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時間對比：2組切口長度、下地負(fù)重及骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PFNA-Ⅱ組手術(shù)時間短于Inter Tan組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時間比較

5.3 2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及大腿疼痛情況對比：術(shù)后2組關(guān)節(jié)活動度評分、Harris 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Inter Tan組MPQ評分低于PFNA-Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組髖關(guān)節(jié)活動度、Harris及MPQ評分比較分)

5.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：術(shù)后PFNA-Ⅱ組2例發(fā)生大腿疼痛，骨折愈合內(nèi)固定倒出后好轉(zhuǎn)；1例螺旋刀片切割，需行人工股骨頭置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；Inter Tan組1例Tronzo-EvansⅤ型患者術(shù)后14周下地因扭轉(zhuǎn)暴力發(fā)生主釘遠(yuǎn)端處骨折，更換加長髓內(nèi)釘后好轉(zhuǎn)；1例股骨近段骨折，需行人工股骨頭置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.29，P>0.05)。

討 論

不穩(wěn)定性ITF的主要特點是缺乏內(nèi)側(cè)及外側(cè)支持，加之老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨折處理較為困難。Inter Tan髓內(nèi)釘、PFNA內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療不穩(wěn)定性ITF的主要術(shù)式，均為髓內(nèi)固定的代表。2008年國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO/ASIF)于針對亞洲人的解剖特點，在PFNA基礎(chǔ)上研制PFNA-Ⅱ。臨床對于Inter Tan髓內(nèi)釘、PFNA-Ⅱ內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定性ITF的優(yōu)劣尚無定論。

加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性ITF的優(yōu)勢在于：(1)主釘加長并帶有弧度，使其具有5°的外偏角，外偏轉(zhuǎn)折點升高5mm，確保主釘能位于股骨髓腔內(nèi)，操作更方便，縮短手術(shù)時間[9]。(2)加長的髓內(nèi)釘近端直徑由PFNA的17mm改為16.5mm，且近端外側(cè)由圓形變削平，為減少股骨近端與外側(cè)皮質(zhì)的壓力及破壞，減少術(shù)后大腿疼痛發(fā)生率。本研究中，PFNA-Ⅱ組術(shù)后僅有2例發(fā)生大腿疼痛，發(fā)生率為6.67%，低于茹江英等[10]報道的PFNA治療術(shù)后大腿疼痛發(fā)生率13.8%。(3)主釘加長，使得其轉(zhuǎn)折點升高，其弧度與股骨的生理弧度基本相似，結(jié)合近端螺旋刀片堅固的錨和力，可防止骨折端旋轉(zhuǎn)對位而形成髖內(nèi)翻、外旋畸形。(4)遠(yuǎn)端的鎖定孔可完成動力或靜力鎖定，主釘較長的凹槽及尾端設(shè)計，插入使可避免應(yīng)力集中，減少退釘、斷釘及釘尾對局部血運的破壞。PFNA-Ⅱ、Inter Tan髓內(nèi)釘均為ITF髓內(nèi)固定的代表。本研究中，PFNA-Ⅱ組與Inter Tan組手術(shù)切口、失血量、臥床時間、下床負(fù)重時間、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但PFNA-Ⅱ組隱性失血量及總失血量均少于Inter Tan組，手術(shù)時間也短于Inter Tan組，而Inter Tan組術(shù)后大腿疼痛MPQ評分低于PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，這與楊飛等[11]報道基本相符。由此提示，PFNA-Ⅱ手術(shù)操作時間相對較短，適合于老年高齡伴多重內(nèi)科疾病，同時伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松而不能耐受長時間手術(shù)的患者。Shin等[12]通過尸體標(biāo)本實驗表明，螺旋刀片生物力學(xué)強于單枚拉力螺釘，具有更好的穩(wěn)定性及抗切力。PFNA-Ⅱ為PFNA的改良，其最大限度保留骨量，減少應(yīng)力集中。Kumbaraci等[13]在對ITF新鮮尸體標(biāo)本模型的實驗發(fā)現(xiàn)，與PFNA-Ⅱ相比，Inter tan髓內(nèi)釘具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，在固定強度、穩(wěn)定性方面均優(yōu)于PFNA-Ⅱ，術(shù)后大腿疼痛發(fā)生率也顯著低于PFNA-Ⅱ。但Iner Tan 合并較多的骨量丟失，對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不推薦使用。對于Tronzo-Evans Ⅳ型、Ⅴ型患者，大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子均發(fā)生骨折，股骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力分布減少而外側(cè)壁應(yīng)力分布增加[14]。Esen 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定的股骨大轉(zhuǎn)子處的最大應(yīng)力值高于Inter Tan，而股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)果相反。Inter Tan 內(nèi)固定的股骨中段與遠(yuǎn)端接觸點成為應(yīng)力集中部位，容易導(dǎo)致術(shù)后股骨中段骨折。本研究中，術(shù)后Inter Tan 組大腿疼痛MPQ評分低于PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，這與Kumbaraci等[13]報道相符。但Inter Tan 組術(shù)后有2例發(fā)生股骨中段骨折，內(nèi)固定失敗。由此提示，Inter Tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對于老年ITF患者可獲得良好的內(nèi)固定支持，但合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，應(yīng)首選PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，PFNA-Ⅱ、Iner Tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均獲得滿意的治療效果，Iner Tan髓內(nèi)釘有生物力學(xué)優(yōu)勢及穩(wěn)定性，但PFNA-Ⅱ手術(shù)時間較短，局部應(yīng)力集中及再骨折風(fēng)險較低,更適合骨質(zhì)疏松的老年ITF的治療。