工傷患者診療規(guī)范化管理的研究

王麗新

摘? 要：工傷保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)職工參保人社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分在保障參保人權(quán)益方面具有不可替代的重要作用。同時(shí)，工傷基金在醫(yī)保基金中也占有重要比例，探討工傷基金的合理使用具有重要意義，既要保證工傷職工應(yīng)得的醫(yī)療救治，又要保障工傷基金的有效利用。該課題主要是研究吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院作為省醫(yī)保工傷和市醫(yī)保工傷兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是如何規(guī)范使用工傷基金，進(jìn)行科學(xué)管理，保證工傷基金合理有效應(yīng)用，請(qǐng)同行專家到院實(shí)地考查，尋找可能存在的不足。將先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)在吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)中進(jìn)行推廣，努力成為該省工傷管理規(guī)范化制度化的先行者，力爭(zhēng)做該省工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)桿單位，把成功經(jīng)驗(yàn)在吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)中宣傳和推廣。

關(guān)鍵詞：工傷患者? 工傷基金? 規(guī)范化管理

中圖分類號(hào)：G271 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2019）09（c）-0246-02

工傷患者是指因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的參保人員，及時(shí)獲得醫(yī)療救治是參保人應(yīng)當(dāng)享受的待遇[1]，是黨和國(guó)家嚴(yán)格保障因工受傷的職工應(yīng)享有的權(quán)益。按照國(guó)家工傷政策規(guī)定，工傷人員可享受包括針對(duì)工傷疾病相適應(yīng)的醫(yī)療救治。工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》關(guān)于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳規(guī)定執(zhí)行[2-4]。該研究以長(zhǎng)春市內(nèi)工傷人員的就醫(yī)現(xiàn)狀出發(fā)，從醫(yī)護(hù)人員、管理人員的視角，了解工傷人員真正的醫(yī)療需求，探尋實(shí)際管理中存在的漏洞，為醫(yī)保管理部門完善醫(yī)保政策、定點(diǎn)醫(yī)院改善管理流程及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)提供參考依據(jù)。

1? 研究方法

工傷人員初次就診時(shí)，即按照該院管理規(guī)定制定診療計(jì)劃，并將診療計(jì)劃告知患者。在工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)為工傷職工提供服務(wù)，要做到因傷施治，合理檢查、合理用藥、合規(guī)收費(fèi);對(duì)工傷職業(yè)病人嚴(yán)格掌握臨床住院標(biāo)準(zhǔn)，不得收入不符合住院條件的工傷人員，及時(shí)為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)，不得空床、掛床及超收治能力收治工傷人員。在工傷患者進(jìn)行如針灸、理療、推拿治療等中醫(yī)治療時(shí)，原則上應(yīng)按次收費(fèi)，特殊情況最多收費(fèi)3次。這些工傷患者應(yīng)該知曉的規(guī)矩也同時(shí)告知患者。門診患者每次就診均按量表審批治療量和藥品量，隨著醫(yī)院信息化不斷升級(jí)改造，使用計(jì)算機(jī)智能計(jì)算藥量與治療頻次，減少實(shí)際使用時(shí)剩余量，從而節(jié)約工傷基金;住院患者管理定期下療區(qū)巡檢，不定期抽檢相結(jié)合，嚴(yán)格管理。對(duì)審批定點(diǎn)到該院的工傷患者采取問卷調(diào)查的形式，對(duì)我們的管理模式進(jìn)行考核研究。

2? 可行性論證

吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院作為省醫(yī)保工傷和市醫(yī)保工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有較大的工傷就診人群，由于管理嚴(yán)格規(guī)范該院經(jīng)常受到省市醫(yī)保管理部門的好評(píng)。工傷管理在實(shí)際工作中積累的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)管理方法，還需要對(duì)管理模式進(jìn)行深入研究，總結(jié)其規(guī)律，此研究在該院進(jìn)行可確保順利完成。

3? 工傷患者診療創(chuàng)新管理

工傷的規(guī)范化管理一直以來都是省、市兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大難題，工傷患者合理地進(jìn)行醫(yī)療救治是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同愿望，但是既要達(dá)到這個(gè)美好愿望，又要保障醫(yī)保工傷基金的安全，需要克服重重困難。曾經(jīng)該院也曾在此走過彎路，但是該院在挫折中吸取經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)，探索新的管理方法和模式，逐漸形成了該院自己的管理經(jīng)驗(yàn)，該研究以工傷人員的就醫(yī)現(xiàn)狀出發(fā)，從醫(yī)護(hù)人員、管理人員的等多方視角，了解工傷人員真正的醫(yī)療需求，探尋實(shí)際管理中存在的漏洞，為醫(yī)保管理部門完善醫(yī)保政策、定點(diǎn)醫(yī)院改善管理流程及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)提供參考依據(jù)。

4? 達(dá)到目標(biāo)

4.1 制定工傷就診管理制度

作為工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在長(zhǎng)期的實(shí)踐工作中積累總結(jié)出一套有效的管理經(jīng)驗(yàn)，制定了嚴(yán)格的工傷就診管理制度。實(shí)際操作時(shí)按要求嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)工傷患者用藥、工傷患者中醫(yī)治療的數(shù)量和頻次均采用審批方法控制，并按照審批量制定量化表執(zhí)行。

確保醫(yī)保工傷藥品和診療項(xiàng)目的使用僅限于與工傷部位有關(guān)的治療，不得超范圍診療;工傷部位治療應(yīng)本著科學(xué)、合理、安全、有效的原則[5-7]，所有檢查、治療、用藥須有明確的診斷和依據(jù)，并在門診病歷或住院病程記錄中記載說明，防止無(wú)指征診療、無(wú)指征用藥等過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

4.2 制定工傷就診管理辦法

凡醫(yī)保制定標(biāo)準(zhǔn)治療方案的工傷患者，須嚴(yán)格按方案執(zhí)行診療，由醫(yī)院專設(shè)的工傷門診統(tǒng)一管理，其他科室未經(jīng)允許不得擅自收治（急診除外，48h內(nèi)報(bào)醫(yī)保辦備案）;（1）工傷患者如為陳舊性損傷且創(chuàng)面已愈合，原則上不允許使用抗生素，特殊情況須經(jīng)醫(yī)保辦審批后方能使用。（2）工傷治療臨床輔助用藥原則上不得超過2種，具有相同功效的藥品不得重復(fù)使用。（3）工傷患者出院如為好轉(zhuǎn)，出院按照相關(guān)規(guī)定口服藥可帶一周量，針劑和治療不允許帶出院。（4）按醫(yī)保相關(guān)文件要求（長(zhǎng)醫(yī)保管字[2011]11號(hào)），對(duì)所有門診、住院開出并發(fā)放給患者的口服藥品，剪存最小包裝的主要標(biāo)識(shí)，并定期上交醫(yī)保辦存儲(chǔ)備查。工傷患者在院治療期間，不允許掛床住院，如無(wú)正當(dāng)明確理由離院超過24h，視為自動(dòng)離院，可為其辦理出院手續(xù)。（5）工傷患者住院須經(jīng)臨床科室主任審批同意并簽字后方可入院。

通過對(duì)就診工傷患者就診流程的規(guī)范化管理，進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解工傷人員真正的醫(yī)療需求，探尋實(shí)際管理中存在的漏洞，為醫(yī)保管理部門完善醫(yī)保政策、定點(diǎn)醫(yī)院改善管理流程及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)提供參考依據(jù)。

5? 工傷患者診療建議

由于工傷保險(xiǎn)費(fèi)的支付是按工傷治療實(shí)際發(fā)生費(fèi)用由工傷基金專項(xiàng)支出，這就對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理提出了較高要求。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的接診醫(yī)生來說，患者視病情輕重，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行治療是作為一名醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)。但是，由于工傷患者的特殊性，其所患疾病往往并非單一地由于工傷造成，在治療過程中就要按工傷疾病與非工傷疾病進(jìn)行治療，做到工傷基金?？顚Ｓ?，非工傷疾病的治療不能使用工傷基金。如果發(fā)生使用工傷基金治療非工傷疾病，就會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣款和處罰。同時(shí)還要嚴(yán)格控制針對(duì)工傷患者經(jīng)常出現(xiàn)的過度用藥、過度治療情況。但是在實(shí)際工作中工傷患者由于各種原因往往不配合醫(yī)院醫(yī)?？频墓芾恚J(rèn)為自己因公受傷，不論有何種疾病都想要享受工傷待遇，造成了醫(yī)保管理的難題。要改變這一局面，要從制度和醫(yī)院的服務(wù)能力上雙重思考。

6? 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保管理一直是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)，關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展。項(xiàng)目申請(qǐng)人從事醫(yī)保管理工作多年，在工作中積累了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，具有先進(jìn)的管理思維，不斷探索新的管理方法，逐漸形成了自己的管理模式。申請(qǐng)人所在的醫(yī)?？?，直接負(fù)責(zé)管理工傷患者，可以在工作中獲取第一手研究資料，確保該研究的順利開展和數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂銀潔.企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)存在問題及建議[J].才智，2016（31）：102-103.

[2] 孫瑞紅.創(chuàng)新管理模式，實(shí)施工傷醫(yī)療藥費(fèi)的雙向管理[J].消費(fèi)導(dǎo)刊，2013（4）：167-168.

[3] 李海龍.基于UML的工傷保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].青島大學(xué)，2015.

[4] 孫逸.上海市建筑業(yè)農(nóng)民工工傷預(yù)防制度研究[D].華東理工大學(xué)，2017.

[5] 彥風(fēng)晶.黑龍江省工傷保險(xiǎn)的發(fā)展困境與對(duì)策[J].東北農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2015（5）：116-117.

[6] 劉素紅.公司職工工傷保險(xiǎn)常見問題及建議探析[J].人才資源開發(fā)，2017（2）：151-152.

[7] 陳會(huì)，紀(jì)瑩瑩.工傷保險(xiǎn)和工傷預(yù)防的有效結(jié)合[J].海峽科技與產(chǎn)業(yè)，2017（9）：97-98.