風險分擔、激勵和醫(yī)療保險支付方式改革

李自煒

[摘要]本文以委托一代理理論為基礎，在信息不對稱條件下，代理人的努力水平不能被委托人有效觀測，帕累托最優(yōu)合同是不能實現的。因此，為降低委托一代理成本，實現最優(yōu)激勵，代理人必須承擔風險。在我國醫(yī)療保險支付方式改革實踐中，按病種診斷分組預付制付費機制可以在一定程度上降低信息不對稱，以標準化方式平均醫(yī)療服務費用和醫(yī)療服務成本，判斷不同醫(yī)院和醫(yī)生的行動水平，并以此為依據實施激勵，通過風險分擔和激勵約束有利于實現帕累托改進，這也為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的醫(yī)療保險支付方式改革提供理論和實證支持。

[關鍵詞]風險分擔;委托一代理;激勵;醫(yī)療保險支付方式

中圖分類號：F842. 684

文獻標識碼：A 文章編號：1008-4096（ 2019）05-0060-07

一、引 言

醫(yī)療服務機構由于自身的專業(yè)技術信息優(yōu)勢，在醫(yī)療服務過程中始終處于信息有利地位，會引發(fā)一定的道德風險。醫(yī)療產品屬于信任商品[1]，即賣方比買方擁有更多關于此類商品的信息，患者對就醫(yī)診療過程中的檢查和治療只能被動接受。因此，醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)患關系中會利用自己的信息優(yōu)勢地位，為獲得更多的期望收益而開出更多、更貴的藥單，如果普遍存在價格歧視時，經濟條件差的患者便看不起病了，醫(yī)患矛盾更趨激化。國內外學術界已普遍關注“看病貴”問題，“看病貴”是個人體驗，也是社會現象，由于我國人口基數大，經濟發(fā)展尚不充分，低效率的全民免費的醫(yī)療制度不可行，若醫(yī)院缺乏有效市場競爭便沒有提升專業(yè)技術水平的激勵，更沒有降低醫(yī)療服務成本和管理費用的動力，醫(yī)療服務水平則會偏離社會最優(yōu)資源配置目標，更會導致社會公共醫(yī)療資源浪費[2]。在信息不對稱條件下，按“藥單收益提成”、“科室收益提成”等不合理醫(yī)院績效管理制度是造成“看病貴”問題的主要原因之一，這種按“提成收益”的激勵形式是“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)”政策在公立醫(yī)院運行過程中的執(zhí)行體現。在藥品市場化發(fā)展過程中，政府實行醫(yī)療事業(yè)機構改革，對醫(yī)院的財政補償能力下降，醫(yī)院已成為獨立運營且具有私利創(chuàng)收激勵的經濟實體，在財政補償不足情況下，自負盈虧的醫(yī)院只能通過“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)”實現收益補償[3]。為提升醫(yī)院績效，醫(yī)院只能鼓勵醫(yī)生“多開藥、開貴藥”，從而變相提升醫(yī)院、科室、醫(yī)生的私有化收益，而醫(yī)藥公司所支付的“提成”最終都會被患者承擔，這也加重了患者和醫(yī)療保險支付機構的負擔，進而對整個社會福利產生影響[4]。因此，在醫(yī)療保險支付方式改革背景下，以委托一代理理論為基礎，分析不同觀測信息條件下，如何實現帕累托最優(yōu)問題，對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險支付方式改革都具有重要的理論意義。

在展開分析前，本文需要確定以下問題：第一，醫(yī)療服務本質上是一種人力資本活動，人力資本的基本假說條件是某種形式的機會均等和相對能力均等，或稱之為相對優(yōu)勢的均等。因此，如果以效率為單位，每種職業(yè)長期勞動供給在工資率上是完全彈性，而個人終身收入現值具有均等化趨勢。假定生命周期收入增長且明瑟類型的統(tǒng)計收入函數成立，以差異均等化模式產生的統(tǒng)計收入函數為Ina_i=Inφ（s_i）+u_i=Ina_oi+r_si+A_i。其中，u_i=A_i為個人絕對優(yōu)勢。這意味著醫(yī)療服務在現有就業(yè)市場中趨于均等化收益，如果“提成收益”是普遍現象的話，若沒有“提成收益”，其收益會低于均等化收益。在政府有效規(guī)制下，不允許“拿回扣”“收紅包”，醫(yī)生收入無法達到正常診療的影子價格，當獲得低于保留工資的收入時，醫(yī)生會離職以謀求更高收入，或消極怠工使實際收入和邊際效用均衡，導致公共醫(yī)療產品無法有效供給。第二，為破解“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)”困境，需要對醫(yī)院和醫(yī)生進行激勵，醫(yī)院具有預算軟約束的事業(yè)單位屬性和自負盈虧的經濟實體屬性，一個組織既有效益激勵又具備公益屬性本就是難題，公立醫(yī)院的薪酬制度改革對醫(yī)療保險支付方式改革具有一定的啟示：委托人可以通過設計一種合同契約，只要能夠使代理人從該契約中獲得預期收益改進，代理人不當行為的積極性就會降低[5]。第三，如果不考慮醫(yī)院和醫(yī)生之間存在的博弈關系，假定兩者利益完全一致，在醫(yī)療服務的多重委托一代理關系中，醫(yī)院承擔管理協(xié)調功能，醫(yī)生作為服務供給人力資本，兩者構成共同代理人，是以個人收益最大化為目標的完全理性人。

二、激勵與醫(yī)?？刭M

醫(yī)療市場具有特殊性，信息不對稱是其主要特征，政府、醫(yī)院、第三方、患者之間的相互作用構成了醫(yī)療服務中的多重委托一代理關系，信息不對稱條件下的多重委托一代理關系會加劇市場失靈，導致供給誘導需求和醫(yī)療費用上漲。Shain和Roemer[6]的研究發(fā)現，在醫(yī)療服務價格等因素不變情況下，醫(yī)院床位的增加會導致床位利用率的上升，即醫(yī)院的病床數和患者住院時間有著顯著的正相關關系?！爸灰胁〈?，就有病人”，這一醫(yī)療服務領域內的供給誘導需求現象被稱為羅默法則。如果供給誘導需求現象普遍存在，則偏移后的需求曲線無法真實反映病人享受醫(yī)療福利的效用水平，而政府醫(yī)療服務的價格規(guī)制措施也會失效，導致醫(yī)療資源的嚴重浪費，政府在醫(yī)療服務方面的支出與補貼會更多流向供給方，這相悖于社會基本醫(yī)療服務的公益性原則。雖然這一論斷中的供需關系描述可能存在虛假相關，醫(yī)療需求隨經濟、社會發(fā)展無限上升，供給可能只是滿足部分有效需求。但是，羅默法則卻給與本文一定的啟示：在醫(yī)療產品有限供給和信息不對稱條件下，委托一代理關系中存在一定的道德風險。

委托一代理關系的中心問題是保險和激勵的權衡問題。當代理人在信息對稱條件下，委托人可以有效觀測代理人的行動，并依據代理人的行動水平實施激勵，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平是可以實現的。但是，由于醫(yī)療服務過程中存在嚴重的信息不對稱，醫(yī)院和醫(yī)生的行動水平很難被有效觀測，委托人只能通過觀測部分診療過程及結果的有關指標，并以此為依據實施激勵，而不能通過某種“強制合同”迫使代理人完全按委托人的意愿進行“合意”行為。在此條件下，激勵相容約束是有作用的，委托人可以依據某類標準確定激勵合同，該合同需滿足代理人參與約束和激勵相容約束，并以自己的期望效用最大化為目標。社會醫(yī)療保險支付方式改革實際上是對醫(yī)療產品及服務供給過程中的代理人確定一種激勵合同。顯然，現付制支付方式并不能滿足代理人參與約束，因為代理人的預期收益是固定的，醫(yī)院和醫(yī)生的預期收益并沒有受到合同的激勵，該支付方式的激勵效果明顯小于代理人拒絕接受合同的激勵。因此，現付制支付方式會導致過度診療、低效服務等情況的出現。而預付制支付方式通過總額付費、自主控制的形式，允許代理人通過風險分擔，擁有費用盈余自主支配權，代理人的預期收益依據代理人行動水平變化，可以同時滿足代理人參與約束和激勵相容約束，預付制支付方式通過合同對代理人選擇“合意”行為產生激勵。

醫(yī)療保險預期支付系統(tǒng)（ ProspectivePayment System，簡稱PPS）的設計初衷是為了控制醫(yī)療費用，主要包括供給方控制和需求方控制兩個方面：供給方控制主要通過合理的規(guī)制方式，抑制不合理醫(yī)療費用的增長;需求方控制主要通過醫(yī)療保險起付線、分級報銷比例等手段，這些控制措施是以降低醫(yī)療保障水平為代價的。因此，合理控制醫(yī)療保險費用應以供給方控制為核心。20世紀80年代以來，發(fā)達國家逐漸改變傳統(tǒng)的以投人為衡量基礎的費率管制方式，轉向以績效為核心的產出或結果衡量指標實施規(guī)制。1983年美國聯(lián)邦政府最早在醫(yī)療照顧（ Medicare）計劃中實行按病種預付診療費用（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）機制，這種機制的核心內容包括疾病按診療費用分組、疾病組平均診療費用估計和按病種給醫(yī)院支付診療費用。 Desharnais 等[7]、 Feinglass 和Holloway[8]、 Hodgkin 和 Mcguire[9]、 Meltzer等[10]相關研究發(fā)現，按病種預付診療費用及醫(yī)療保險預期付費機制對醫(yī)療服務機構降低成本具有激勵作用[11]?？傮w來看，醫(yī)療保險支付方式改革會對醫(yī)院和醫(yī)生的行動產生激勵，當費用支付方式在信息對稱條件下，預付制從經濟行為上是具有激勵效用的，代理人的收益能夠保證不低于其提供正常醫(yī)療服務的預期收益;在信息不對稱條件下，預付制能夠保證代理人可以保留成本節(jié)約盈余，以實現供需雙方的激勵平衡的成本最小化，可以緩解供需矛盾[12]。OECD主要發(fā)達國家采用醫(yī)療保險預付制改革后的實際經驗也表明，醫(yī)療服務成本確實有所降低，醫(yī)療服務費用也得到了有效控制。

三、基本模型

在Holmstrom和Milgrom[13]的模型框架基礎上，不考慮醫(yī)療機構的公共屬性和其他特殊性，也不考慮外在激勵的擠出效應，僅以最優(yōu)激勵合同為出發(fā)點，通過構建模型考察如何實現委托人的最優(yōu)風險分擔和適宜激勵結果。

委托一代理理論的主要內容是討論在信息不對稱條件下，委托人通過部分可觀測信息來設計激勵合同，激勵代理人選擇符合委托人要求和利益的行動[14]。激勵合同必須包含對代理人具有激勵性的報酬契約，其核心是參與約束和激勵相容約束。參與約束指委托人通過非強制性合意契約，使代理人在契約行動中最低效用獲得不少于其保留效用或邊際收益：激勵相容約束指委托人設計激勵機制，依據觀察有效甄別代理人的行動水平的信息，予以激勵[15]。一個好的公共醫(yī)療制度應在保持公益性且合理競爭前提下，防止機會主義行為和道德風險問題，以實現社會最優(yōu)福利水平[16]。

通過上述分析，在信息對稱條件下，既然委托人是風險中性的，而醫(yī)院和醫(yī)生作為代理人具有風險規(guī)避特征，帕累托最優(yōu)合同實際上是要求代理人不需要承擔任何風險（β*=0），代理人的收益是完全由委托人支付的，等于代理人的保留工資和努力水平a的成本，最優(yōu)的a水平要求其邊際期望收益等于其邊際成本。因為在信息對稱條件下，代理人認識到只要委托人觀測到代理人的努力水平為a<1/b，就一定會選擇向其支付a<ω<α*，進而代理人無論在何條件下都會選擇a=1/b。那么，只要信息對稱，風險分擔和激勵問題便可獨立解決，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平也可以同時實現。

推論1：在信息不對稱條件下，代理人的努力水平a不能被委托人有效觀測，上述帕累托最優(yōu)合同便不能實現。因為給定的β=0，對委托人最優(yōu)的a水平對代理人并不是最優(yōu)的，代理人有可能會選擇降低a水平以改進自身的福利水平。代理人為逃避委托人追責和懲罰，會故意將不良結果的出現歸咎于外生因素的影響，而委托人并不能有效觀測到a水平，也就無法準確判斷不良結果是否與代理人的a水平有關，這就是道德風險問題，即a=β/b=>a=0。當代理人的預期收益與其產出無關，沒有相應的激勵性收益保留，代理入便只會選擇a=0，而不是a=1/b。

（二）信息不對稱條件

在信息不對稱條件下，假定委托人無法有效觀測到代理人的努力水平a，由于給定（α，β），則代理人的激勵相容約束為a=β/b，委托人收益的最優(yōu)化問題是選擇（α，β）以滿足：

由式（5）可知，代理人有必要承擔一定的風險，β為b、p和σ2的遞減函數。也就意味著，代理人越是傾向于規(guī)避風險，其產出π的方差σ2越大，代理人的努力水平a越小，其分擔的風險越小。當代理人具有風險中性特征（p=0），則帕累托最優(yōu)合同要求代理人承擔全部風險，即3=1。這是因為a=β/b，b越大，意味著最優(yōu)的a水平越小，委托人誘使代理人選擇同一水平要求分享的產出份額β越大，委托人更傾向于選擇較低的努力水平a以獲得風險成本的節(jié)約。

在信息不對稱條件下，會產生代理成本：風險成本和激勵成本。風險成本是無法實現帕累托最優(yōu)風險分擔所造成的福利凈損失：激勵成本是因代理人較低努力水平所導致預期產出凈損失減去努力成本的節(jié)省。當代理人的努力水平信息無法被委托人有效觀測時，代理人承擔的風險為：

推論2：代理人具有風險中性特征時，帕累托最優(yōu)合同要求代理人承擔全部風險，代理成本為零，代理人分享所有的產出份額，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)激勵都可以實現，且代理成本會與代理人的絕對風險規(guī)避度p和期望產出的方差同步上升。因此，為降低代理成本，實現最優(yōu)激勵，代理人必須承擔風險，即代理人的收益中必須含有激勵性風險收入。

（三）“標尺”的引入

前述研究表明代理人為逃避責任可能將不良結果歸咎于其他外生不確定性因素影響，而組織的產出結果難以準確統(tǒng)計，不良結果的出現有可能是代理人道德風險問題導致，也可能是其他外部因素引起[18]。將某一可觀測變量K（假定K是其他機構的醫(yī)療服務費用）引入激勵協(xié)議，K與外生不確定性因素O有關。則對同一環(huán)境條件下的代理人的激勵不僅需依據本組織的運營成本，還需考慮其他組織的成本情況，即“標尺競爭”[19]?！皹顺吒偁帯本哂邢鄬π裕@種相對性可能產生兩種負效應：第一，不同機構內的代理人之間可能產生合謀，大家可能都默契地選擇低水平的行動，獲取相對高收益。第二，代理人相互之間的惡性競爭，會產生低水平服務質量供給[1]。

假定可觀測變量K具有正態(tài)分布特征，且EK=O，Var （K）=σ2，則s（π，K）=α+β（π十γK）。β是激勵強度，γ是代理人收入和K的關系，如果將可觀測變量K引入合同，則代理人的確定性等價收入為：

將式（ 22）、式（23）和式（11）、式（12）相比較，可發(fā)現將可觀測變量K引入協(xié)議后，風險成本、激勵成本降低了，意味著總代理成本得到有效降低。只有當π和K不相關，即COV （π，K）=0時，代理成本才會相同。

推論4：在信息不對稱條件下，當委托人觀測成本較低且不大于代理成本時，只要在激勵協(xié)議之中引入任意包含關于a和θ的有效信息可觀測變量，就能夠有效降低代理成本，前提是觀測成本不能高于代理成本。

四、結論

理論上，在信息對稱條件下，帕累托最優(yōu)風險分擔實際上是要求代理人不需要承擔任何風險，風險分擔和激勵問題都可獨立解決，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平也可以同時實現。在信息不對稱條件下，代理人的努力水平不能被委托人有效觀測，帕累托最優(yōu)風險分擔便不能實現，委托人的最優(yōu)努力水平對代理人并不是最優(yōu)的，代理人有可能會選擇降低努力水平以改進自身的福利，或為逃避追責和懲罰，而形成道德風險問題，產生了代理成本。代理人具有風險中性特征時，帕累托最優(yōu)合同要求代理人承擔全部風險，代理成本為零，代理人分享所有的產出份額，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)激勵都可以實現。因此，為降低代理成本，實現最優(yōu)激勵，代理人必須承擔風險.即代理人的收益中必須含有激勵性收入。

實際上，若考慮到社會基本醫(yī)療服務的公益性特征，則委托一代理理論并不是完全適用，因為公益性原則與完全理性假設相悖。但是，委托一代理的激勵理論卻對我國醫(yī)療保險支付方式改革具有一定的啟示：第一，醫(yī)療保險現付制支付方式實際上是由委托人即醫(yī)療保險機構承擔全部風險，醫(yī)院和醫(yī)生不承擔任何風險，無論產生多少醫(yī)療費用，均由醫(yī)療保險機構負擔，醫(yī)院和醫(yī)生總會選擇最有利的行動使自己效用水平最大化，如過度增加診療項目或降低服務水平，醫(yī)院和醫(yī)生不可能通過降低自己的效用水平來選擇符合委托人利益的“合意”行為，現付制支付方式并不能對醫(yī)院和醫(yī)生產生激勵。第二，按人頭或床位付費等方式在信息不對稱條件下，會導致供方產生道德風險問題，也具有較高的風險成本和激勵成本，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平是不可能實現的。實施醫(yī)療保險付費機制改革，采用按病種診斷分組付費方式。一方面，通過病組診斷識別和診療數據分析，可以增加委托人信息收集和識別能力，可以在一定程度上降低信息不對稱，而其中的風險分擔原理更有可能減少代理人的激勵相容約束;另一方面，通過引人外生因素，以其他醫(yī)院和醫(yī)生的診療技術、方式、收費等因素構建“標尺”，以標準化方式平均醫(yī)療服務費用和醫(yī)療服務成本，判斷不同醫(yī)院和醫(yī)生的行動水平，并以此為依據實施激勵，從而能夠有效降低代理成本。結合相關理論和社會醫(yī)療保險支付方式改革實際，通過理論及模型分析可得：醫(yī)療保險按病種診斷分組預付費機制，通過風險分擔和激勵約束有利于實現帕累托改進，這也為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的醫(yī)療保險支付方式改革提供理論和實證支持。

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