管狀胃代食管在食管下段癌根治術(shù)消化道重建中的臨床價值

王會恩，薛文飛，趙慶濤，于雷，王志康，谷建琦，段國辰

目前食管癌在我國仍然是臨床腫瘤中最常見疾病[1]，而手術(shù)是早中期食管癌最佳治療方式[2]。關(guān)于消化道重建，目前國內(nèi)大量臨床資料顯示，管狀胃以其較少的術(shù)后并發(fā)癥，明顯優(yōu)于全胃組[3-5]，且逐漸被大多臨床醫(yī)師采用。然而對于食管下段癌，因其腫瘤位于食管下段且近賁門，大部分弓下吻合即可，且占據(jù)胸腔位置較小，關(guān)于是否需行管狀胃文獻(xiàn)報道較少，且存在爭議，本研究收集食管下段癌行管狀胃代食管重建患者50例，觀察管狀胃代食管重建在治療食管下段癌中的臨床價值，為臨床應(yīng)用提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月—2015年10月河北省人民醫(yī)院胸外科收治的術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)為食管下段癌且無合并心肺或肝腎功能不全患者100例，擬行食管癌根治術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為管狀胃組和全胃組各50例。管狀胃組男36例，女14例,年齡46～79(65.4±6.5)歲；病變長度0.6～7.0(3.4±1.9)cm；病理分期：Ⅰ期8例，ⅡA期20例，ⅡB期12例，ⅢA期10例；術(shù)后化療38例。全胃組男38例，女12例，年齡48～80(64.1±6.9)歲；病變長度0.7～8.0(3.6±1.8)cm；病理分期：Ⅰ期6例，ⅡA期22例，ⅡB期13例，ⅢA期9例；術(shù)后化療35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有入組患者均由同一組術(shù)者完成手術(shù)。2組患者均全麻下插雙腔管，均經(jīng)左胸第7肋間開胸，行食管癌根治術(shù)。對照組以傳統(tǒng)全胃代食管重建消化道，術(shù)中充分游離胃體，距賁門約2 cm切斷，沿食管床將整個胃上提以圓形吻合器與食管吻合。觀察組切斷胃左動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2～3支，保留其余的胃右動脈分支、胃網(wǎng)膜右動靜脈，在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜，以直線切割縫合器，從胃底部最高點(diǎn)小彎側(cè)2 cm為起點(diǎn)，沿胃小彎與大彎平行，一并切除賁門，切開直至胃底制成順行3～4 cm窄管狀胃，并用3-0普通線間斷縫合漿肌層，完全包埋胃小彎側(cè)，最后同法以圓形吻合器行管狀胃食管殘端吻合。2組術(shù)后行化療方案均為多西他賽+鉑類。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)： 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后住院時間、手術(shù)費(fèi)用。手術(shù)時間即從切皮到縫皮結(jié)束；術(shù)中出血以實(shí)際情況統(tǒng)計出血量；淋巴結(jié)清掃情況以術(shù)后病理結(jié)果中報告淋巴結(jié)個數(shù)為準(zhǔn)；術(shù)后住院時間以做完手術(shù)到順利出院時間；手術(shù)費(fèi)用指所用耗材相關(guān)費(fèi)用(包括低值耗材)為基準(zhǔn)。

1.3.2 呼吸功能檢測：所有患者術(shù)前1周，術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月行肺功能檢查，以實(shí)際值占預(yù)計值的百分比表示。肺功能監(jiān)測指標(biāo)包括肺活量占預(yù)計值的百分比(VC%)、最大通氣量占預(yù)計值的百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%)。測定時均為進(jìn)食2 h后，以排除在正常胃排空情況下進(jìn)食對肺功能的影響。以△VC(術(shù)前檢測指標(biāo)-術(shù)后測定指標(biāo)值)、△MVV(術(shù)前檢測指標(biāo)-術(shù)后測定指標(biāo)值)、△FEV1(術(shù)前檢測指標(biāo)-術(shù)后測定指標(biāo)值)反映手術(shù)對肺功能的影響情況。

1.3.3 生活質(zhì)量評定：歐洲癌癥研究組織(EORTC)的生命質(zhì)量測定量表QLQ-C30于1987年制定，結(jié)合QLQ-OES24食管癌專用量表用于食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量研究，經(jīng)過臨床證實(shí)能夠較好地反映食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量狀況[6]。結(jié)合我國國內(nèi)腫瘤患者生活質(zhì)量的評定方案制定生活質(zhì)量問卷調(diào)查表，如吞咽困難、反酸、燒心及胸胃綜合征等[7]，總分100 分，≥81 分為生活質(zhì)量滿意,對術(shù)后患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥： 包括吻合口瘺、胸胃綜合征、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥。吻合口瘺以胸腔引流為胃液或食管造影提示為金標(biāo)準(zhǔn)，胸胃綜合征、肺部并發(fā)癥通過胸片或CT證實(shí)，心血管并發(fā)癥以術(shù)后心電監(jiān)護(hù)情況證實(shí)。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)過程順利，無死亡病例。管狀胃組手術(shù)時間、手術(shù)費(fèi)用多于全胃組(P<0.05)，而2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組肺功能比較 2組食管下段癌患者術(shù)前VC%、MVV%、FEV1%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2； 2組患者術(shù)后1、3、6、12個月△VC、△MVV、△FEV1均呈逐月下降的趨勢(P<0.01)，而2組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 2組生活質(zhì)量比較 術(shù)后第1個月、3個月，2組生活質(zhì)量評價基本相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后第6個月、12個月管狀胃組明顯優(yōu)于全胃組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后吻合口瘺、胸胃綜合征、心血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。

表2 2組患者術(shù)前肺功能比較

3 討 論

食管癌切除術(shù)關(guān)鍵之處是消化道重建，消化道重建最常用的替代物是胃，缺點(diǎn)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，生活質(zhì)量較差[8-9]。吻合口狹窄的發(fā)病率為9%～16.1%[10]，反流性食管炎的發(fā)病率為36%，胸胃綜合征的發(fā)病率為0.92%～4.9%[11]，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)病率為2%～15%[12-13]，而管狀胃以其特有的優(yōu)勢逐漸被推廣，具有以下優(yōu)點(diǎn): (1)管狀胃體明顯減少對心肺壓迫，可明顯減少術(shù)后心肺并發(fā)癥。(2)管狀胃切除部分胃組織可減少胃酸分泌，減輕術(shù)后胃食管反流。(3)管狀胃以其與食管相似的管徑，可減少胃內(nèi)食物潴留[14]。多數(shù)認(rèn)為食管術(shù)后吻合口瘺是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響因素較多[15],然而大部分研究表明管狀胃與全胃代食管吻合口瘺發(fā)生并未增加，本研究統(tǒng)計管狀胃并未增加吻合口瘺幾率，國內(nèi)有部分研究表明管狀胃可以降低吻合口瘺發(fā)生[16]。本研究發(fā)生吻合口瘺考慮與以下兩點(diǎn)有關(guān)：(1)管狀胃的胃小彎側(cè)有較長的切緣導(dǎo)致血運(yùn)稍差；(2)胃小彎側(cè)使用切割縫合器閉合后，間斷包埋不徹底。相關(guān)研究也表明管狀胃管徑越細(xì)，發(fā)生吻合口瘺的幾率越小[17]，因此管狀胃直徑也是影響因素之一。

大多數(shù)研究表明，管狀胃容積較小可以降低胸胃綜合征的發(fā)生率[18-19]。李曉明等[3]認(rèn)為管狀胃可以降低吻合口狹窄的發(fā)生率，而Heitmiller等[20]則認(rèn)為吻合口狹窄的發(fā)生率管狀胃組與全胃組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但提倡管狀胃直徑不宜過小，以4 cm為宜。劉蘭波等[21]的一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了4 137例患者，表明管狀胃組與全胃組比較，吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反流性食管炎及胸胃綜合征發(fā)生率管狀胃組顯著低于全胃組。本研究針對食管下段癌患者同樣證實(shí)了管狀胃代全胃在食管癌根治術(shù)中行消化道重建是一種安全、有效的方法。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組患者術(shù)后肺功能變化比較

表4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評價比較分)

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

食管癌術(shù)后患者早期肺功能降低的影響因素包括以下幾點(diǎn)[22-25]：(1)術(shù)中膈肌切開，導(dǎo)致膈肌功能減弱，限制呼吸，手術(shù)切口創(chuàng)傷肋間肌導(dǎo)致呼吸肌功能障礙，以及胸壁創(chuàng)傷；(2)胸腔引流管刺激限制患者通氣功能，導(dǎo)致肺膨脹障礙；(3)術(shù)中肺組織及肺門受到擠壓和挫傷，使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，導(dǎo)致肺內(nèi)炎性反應(yīng)；(4)全麻時氣管插管損傷呼吸道，導(dǎo)致分泌物增加，小氣道痙攣，影響呼吸功能；(5)術(shù)中迷走神經(jīng)切斷、全麻對腸功能的影響導(dǎo)致腸脹氣亦可影響肺通氣[26]。以上因素的影響可隨著術(shù)后的恢復(fù)而逐漸消失，但仍不會達(dá)到術(shù)前水平，主要是對胸腔胃的影響。因?yàn)閭鹘y(tǒng)全胃代食管組患者隨著進(jìn)食量的增加，胸腔胃開始明顯膨脹，壓迫肺組織，使肺容積減小，影響肺通氣量；而管狀胃組由于受到胃容積的限制，肺功能減損相對較少。因此管狀胃代食管應(yīng)用于食管癌手術(shù)可以減少對肺功能的不良影響[27-28]，減少術(shù)后并發(fā)癥。然而本研究全胃代食管后吻合口位置相對較低，占據(jù)胸腔內(nèi)空間較小，大部分胃在腹腔，因此其管狀胃的優(yōu)勢不能體現(xiàn)。

從外形上看，管狀胃相對狹長，更接近食管形態(tài)，置于縱隔食管床空間，在保證食物順利通過的同時還可以減少胃的容積，限制胃擴(kuò)張，有利于胃排空。此外，管狀胃重建食管較傳統(tǒng)全胃代食管明顯縮小了胃的體積，使得胃容積減少，胃酸分泌相對降低，能夠有效地減少無張力性胃擴(kuò)張，保持幽門松馳，降低術(shù)后胃擴(kuò)張和胃潴留的發(fā)生。從而有效地預(yù)防胸胃綜合征、反流性食管炎及胃排空延遲的發(fā)生，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究表明雖然近3個月未能體現(xiàn)出管狀胃優(yōu)勢，但在術(shù)后半年至1年體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，患者生活質(zhì)量明顯改善。

綜上所述，對于食管下段癌患者，管狀胃代食管的近期療效無明顯優(yōu)勢，但術(shù)后半年的生活質(zhì)量仍明顯優(yōu)于全胃代食管。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

王會恩：設(shè)計研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫，實(shí)施研究過程，論文審核;薛文飛、趙慶濤：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;于雷、王志康、谷建琦、段國辰：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析