局部亞低溫聯(lián)合丁苯酞注射液治療對急性腦梗死患者細(xì)胞凋亡及斑塊穩(wěn)定性的影響

鄒薔薇,王惠婕,何欣,陳敏

急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)系神經(jīng)內(nèi)科常見病，多發(fā)于中老年群體，是指因腦組織的局部血液循環(huán)突然出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致相應(yīng)部位供血、供氧不足或缺乏，可誘發(fā)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，且該病病情危重，通常呈進(jìn)行性加重，具極高的致殘、致死率，甚至危及生命[1]。ACI發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，研究認(rèn)為主要是血管粥樣硬化和血栓形成所致，與脂質(zhì)代謝、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激等均密切相關(guān)。丁苯酞是我國自主研發(fā)的一類新藥，其有效成分為消旋體1，3正丁基苯酚，可通過阻斷腦損傷進(jìn)程中的多個(gè)病理環(huán)節(jié)來改善腦局部血流量，以達(dá)到改善能量代謝、減少腦超氧陰離子自由基生成、抑制炎性因子表達(dá)等功效，具有較強(qiáng)的神經(jīng)保護(hù)作用[2]。近年來，諸多文獻(xiàn)證實(shí)亞低溫療法對外傷性及缺血性腦損傷具顯著保護(hù)作用[3-4]，其不僅能抑制再灌流時(shí)氧自由基的生成，亦可防止腦細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，從而避免腦細(xì)胞進(jìn)一步受損。但目前臨床中局部亞低溫聯(lián)合丁苯酞治療ACI的研究鮮見報(bào)道，為此筆者觀察二者聯(lián)用對神經(jīng)細(xì)胞凋亡、斑塊穩(wěn)定性的影響，以期為ACI的臨床治療奠定實(shí)踐基礎(chǔ)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年2月—2018年12月沈陽市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療ACI患者104例的臨床資料，隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各52例。對照組男28例，女24例；年齡39～75 (57.40±13.68)歲；發(fā)病至入組時(shí)間0.7～4.8 (3.21±0.78)h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分9～21 (15.83±5.91)分；合并癥：高血壓32例，糖尿病20例。觀察組男30例，女22例；年齡38～75 (54.43±12.70)歲；發(fā)病至入組時(shí)間0.8～4.9 (3.17±0.82)h； NIHSS評分10～22 (15.92±5.87)分；合并癥：高血壓30例，糖尿病22例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有參與患者均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)”[5]中關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且并經(jīng)頭顱CT或MR定位病灶確診。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①發(fā)病至入組時(shí)間<5 h；②近6個(gè)月內(nèi)無大手術(shù)或腦血管意外史者；③TOAST分型為小動脈閉塞性卒中或大動脈粥樣硬化性卒中；④入組前3個(gè)月未接受過抗凝、溶栓等藥物治療者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦部腫瘤、腦血管畸形等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诰哂性l(fā)性免疫缺陷疾病者，或休克、惡性心律失常者；③合并血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④伴有凝血功能障礙或有出血傾向者；⑤治療期間接受其他方案治療者。

1.3 治療方法 入組后2組均予控制血壓、營養(yǎng)支持、改善循環(huán)等常規(guī)治療，同時(shí)予拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))口服，起始劑量 300 mg/d，隨后口服100 mg/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，20 mg/d，1次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組予局部亞低溫聯(lián)合丁苯酞治療，具體如下：(1)采用HGT-200亞低溫治療儀(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn))，頭部予以降溫帽包裹，水溫控制在6～12 ℃，使腦部溫度維持在33～34 ℃。治療過程中密切檢測生命體征及電解質(zhì)情況，待顱內(nèi)壓降至正常并維持24 h后開始復(fù)溫，每4～6 h復(fù)溫1℃。(2)丁苯酞注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)) 25 ml加入0.9%NaCl注射液250 ml中靜脈滴注，2次/d。2組治療時(shí)間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效評估： 根據(jù)治療后NIHSS評分的改善率進(jìn)行療效評估，改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。以評分減少≥90%為治愈；評分減少45%～89%為顯效；評分減少19%～44%為有效；評分減少18%或增加19%以內(nèi)為無效。以(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%計(jì)算臨床總有效率。

1.4.2 ADL及NIHSS評分： 采用日常生活活動(ADL)評分測評生活質(zhì)量，主要包括基本或軀體的日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力，分值范圍在0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越高；采用NIHSS評分測評患者的神經(jīng)缺損情況，分值范圍在0～42分，分值越高則說明神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.4.3 IMT及斑塊面積檢測： 應(yīng)用頸動脈彩色超聲儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及頸動脈斑塊面積。

1.4.4 血清細(xì)胞因子檢測： 分別于治療前后晨起抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，低速離心后留取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行測定。(1)斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1(Lox-1)、組織蛋白酶K(Cat K)；(2)凋亡相關(guān)分子，細(xì)胞淋巴瘤-2蛋白(Bcl-2)、可溶性凋亡相關(guān)因子(sFas)、可溶性凋亡相關(guān)因子配體(sFasL)等含量。

1.4.5 記錄不良反應(yīng)： 治療期間，記錄患者因藥物、亞低溫療法所引起的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組總有效率為92.31%，高于對照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組NHISS、ADL評分比較 治療前2組NHISS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后2組ADL評分均上升、NHISS評分均降低，且觀察組較對照組變化幅度更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者NHISS、ADL評分比較分)

2.3 2組IMT、頸動脈斑塊面積比較 治療前2組IMT、頸動脈斑塊面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后14 d后2組IMT、頸動脈斑塊面積均降低，且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者IMT、頸動脈斑塊面積比較

2.4 2組斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較 治療前2組MMP-2、Lox-1、Cat K比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后2組MMP-2、Lox-1、Cat K均呈下降趨勢，且觀察組較對照組降低更明顯 (P<0.01)，見表4。

2.5 2組凋亡相關(guān)分子比較 治療前2組Bcl-2、sFas、sFasL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；治療14 d后2組sFas、sFasL均降低、Bcl-2均增高，且觀察組變化幅度較對照組更明顯 (P<0.01)，見表5。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

表4 2組患者斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較

表5 2組患者凋亡相關(guān)分子比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間2組均無病死與脫失病例，且未見過敏、肝腎功能損害等明顯不良反應(yīng)。其中觀察組出現(xiàn)輕微寒顫4例(7.69%)，予以對癥處理后癥狀消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

ACI是由于供應(yīng)腦部血液的動脈粥樣硬化、血栓或栓子堵塞，使得其血流突然大幅減少或被阻斷，導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化及壞死，臨床多表現(xiàn)為急性頭痛、眩暈，并出現(xiàn)吞咽困難、言語不清等情況，嚴(yán)重者在短時(shí)間內(nèi)即陷入昏迷。由此可見，動脈粥樣硬化是發(fā)生急性腦血管病的主要誘因，故而逆轉(zhuǎn)硬化斑塊、改善血管通暢是治療ACI的關(guān)鍵[6-7]?；诖耍狙芯客ㄟ^亞低溫聯(lián)合丁苯酞治療ACI，結(jié)果顯示，患者腦損傷程度有所減輕，神經(jīng)功能及生活質(zhì)量改善，且動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性增強(qiáng)，療效肯定，這與胡曉等[8]研究結(jié)果相似。分析原因[9-10]：丁苯酞能夠通過維護(hù)內(nèi)皮平衡、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善血管壁周圍炎性狀態(tài)等多種機(jī)制保護(hù)動脈內(nèi)膜，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。亞低溫?fù)碛幸种企w內(nèi)炎性反應(yīng)、阻滯氧自由基釋放、保護(hù)血腦屏障、改善腦組織內(nèi)環(huán)境等諸多功效，可在一定程度上抑制血栓形成及動脈粥樣硬化斑塊破裂。兩者作用機(jī)制是多靶點(diǎn)的，且可能發(fā)揮協(xié)同、增敏作用，增強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)及穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的效果，進(jìn)而達(dá)到治療目的[11]。

Cat K是另一類蛋白酶分子，主要存在于纖維帽的平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中，其不僅可降解斑塊纖維帽中的多種成分并降低斑塊穩(wěn)定性，亦能夠造成頸動脈內(nèi)膜中層增厚、粥樣斑塊形成，形成惡性循環(huán)[12]。MMP-2是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的重要成員，該物質(zhì)以酶原的形式從胞內(nèi)分泌到胞外，經(jīng)一系列蛋白酶級聯(lián)反應(yīng)而激活，可特異性地降解斑塊中纖維骨架膠原，故其濃度與動脈內(nèi)徑的狹窄程度呈正相關(guān)[13]。Lox-1為近年來新發(fā)現(xiàn)的血小板激活劑，可與粥樣斑塊局部泡沫細(xì)胞內(nèi)富含的Ox-LDL相結(jié)合，加速斑塊形成并增加其不穩(wěn)定性，致使腦血管事件發(fā)生，加重病情[14]。本研究比較2組血清中斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)含量的差異，發(fā)現(xiàn)局部亞低溫聯(lián)合丁苯酞治療可有效增強(qiáng)粥樣斑塊穩(wěn)定性，這是其阻止患者病情進(jìn)展的直觀證據(jù)。神經(jīng)細(xì)胞凋亡時(shí)胞內(nèi)大量分泌凋亡分子，并透過包膜進(jìn)入循環(huán)血，故量化其表達(dá)量可以直觀評估腦損傷嚴(yán)重程度、預(yù)估臨床結(jié)局[15-16]。Bcl-2、sFas、sFasL均為最典型的凋亡分子，其中Fas系統(tǒng)是細(xì)胞凋亡調(diào)控信號途徑的重要組成成分，F(xiàn)as/FasL途徑的激活可直接加速腦組織缺血、神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有利于疾病轉(zhuǎn)歸[17]。作為一種抗凋亡分子，Bcl-2的表達(dá)量與靶細(xì)胞存活及其對細(xì)胞毒素的抵抗性密切相關(guān)[18]。本結(jié)果表明局部亞低溫聯(lián)合丁苯酞治療可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的抗毒素能力，考慮原因可能為丁苯酞可通過抑制谷氨酸的釋放并提高抗氧化酶的活性，來抑制細(xì)胞凋亡，同時(shí)亞低溫亦能夠促進(jìn)神經(jīng)元泛素合成及恢復(fù)細(xì)胞間信號傳導(dǎo)，以改善細(xì)胞能量代謝，從而抑制神經(jīng)元凋亡與壞死，兩者可通過不同作用機(jī)制增強(qiáng)其抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡能力。此外，本研究亦對104例ACI患者進(jìn)行了治療安全性分析，發(fā)現(xiàn)2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且在不排除阿托伐他汀鈣、拜阿司匹林產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況下，觀察組僅出現(xiàn)4例輕微寒顫，且經(jīng)對癥處理后癥狀消失，這一結(jié)果也與徐敉等[19]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，局部亞低溫聯(lián)合丁苯酞治療ACI療效確切，可有效穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，并在一定程度上抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后質(zhì)量的優(yōu)化。但由于本研究僅進(jìn)行了短期觀察，對結(jié)果可信度造成一定影響，此為不足之處，有待長期、大樣本研究加以證實(shí)。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

鄒薔薇：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王慧婕：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;何欣：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;陳敏：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析