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    首診胸痛患者血清載脂蛋白B與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

    2019-11-29 03:07:48羅群華黎明江王鑫楊政熊家瑞
    疑難病雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:亞組胸痛脂蛋白

    羅群華,黎明江,王鑫,楊政,熊家瑞

    脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)最重要的危險(xiǎn)因素[1],目前最被肯定的是低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但是近期研究證明,載脂蛋白B(apolipoprotein B,ApoB)在導(dǎo)致AS和冠心病的分子參與機(jī)制中起到了明確的關(guān)鍵作用[2]。研究者們提出,ApoB反映了致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總質(zhì)量,如超低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)及其他增量,并與AS所致的缺血性心臟病有關(guān)[3],ApoB或可以取代LDL-C成為致AS更加敏感的生化指標(biāo)。已有實(shí)驗(yàn)證明血脂水平在評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)具有有力的證據(jù)[4],國(guó)內(nèi)外也有實(shí)驗(yàn)探討了ApoB與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系[5-6]。因此,本臨床研究旨在探討未經(jīng)調(diào)脂藥干擾時(shí),對(duì)于首次胸痛入院的患者,與LDL-C比較,ApoB水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年3月因首診胸痛(發(fā)現(xiàn)胸痛時(shí)間≤3個(gè)月)在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者296例作為研究對(duì)象。所有入選的患者均行冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)造影結(jié)果分為:冠心病組(210例)和非冠心病組(86例)。冠心病的診斷是指冠狀動(dòng)脈(包括左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支)狹窄程度≥50%。病變血管數(shù)指直徑狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈支數(shù),并以此分為3個(gè)亞組:?jiǎn)沃Р∽?82例)、雙支病變(68例)和三支病變(60例)。冠心病組患者冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度采用Gensini評(píng)分表示[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬同意并簽署知情同意書。

    1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):胸痛時(shí)間≤3個(gè)月(穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛或其他類型的心前區(qū)疼痛),懷疑冠心病擬行冠狀動(dòng)脈造影的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往胸痛時(shí)間>3個(gè)月或服用過(guò)調(diào)脂藥物、急性心力衰竭、惡性心律失常、嚴(yán)重肝腎功能損害、急性感染、近期外傷、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及ST段抬高型心肌梗死需緊急行PCI術(shù)的患者不納入本次研究。

    1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床資料:記錄每例入選病例的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史及家族史;入院后,所有患者均需測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:次日清晨(06:00~07:00)空腹?fàn)顟B(tài)下,抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血脂(包括TG、TC、LDL-C、HDL-C、dsLDL、ApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB)等。采用Beckman Coulte全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒測(cè)定TG、TC、LDL-C、HDL-C、ds-LDL、ApoA1、ApoB等血脂指標(biāo),質(zhì)控及校準(zhǔn)品由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供。TG、TC、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)采用酶學(xué)方法檢測(cè),而ApoB、ApoA1、Lp(a)采用免疫比濁法檢測(cè)。并完善心電圖、心臟彩色超聲、X線胸片等相關(guān)檢查。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者臨床資料比較 與非冠心病組比較,冠心病組患者的平均年齡較大(P<0.05),且男性患者明顯較多(P<0.01),其中有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史的患者比例均顯著偏高(P<0.05)。血脂指標(biāo)(TC、LDL-C、ds-LDL-C、ApoB、ApoA1/ApoB)均明顯高于非冠心病組(P<0.01),而TG、HDL-C、Lp(a)、ApoA1及hs-CRP在2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 冠心病患者3個(gè)亞組血脂水平及Gensini評(píng)分比較 隨著冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)的增加,血清TC、LDL-C、ds-LDL-C、ApoB、ApoA1/ApoB的水平及Gensini評(píng)分也逐漸升高(P<0.01);其中三支病變亞組患者血清TC、LDL-C、ApoB、ApoA1/ApoB水平及Gensini評(píng)分明顯高于單支病變亞組和雙支病變亞組(P<0.05);雙支病變亞組患者血清TC、LDL-C、ApoA1、ApoB水平及Gensini評(píng)分顯著高于單支病變組(P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.3 冠心病發(fā)病相關(guān)因素分析 以臨床病理特征為自變量,以冠心病為因變量,校正相關(guān)危險(xiǎn)因素后,采用二元Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、高脂血癥、吸煙史、TC、LDL-C及ApoB與冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),見(jiàn)表3。

    采用偏相關(guān)分析,校正相關(guān)危險(xiǎn)因素后,發(fā)現(xiàn)ApoB與冠心病發(fā)病的相關(guān)性(r=0.275,P<0.01)大于LDL-C(r=0.236,P<0.01),見(jiàn)表4。

    2.4 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析 校正相關(guān)危險(xiǎn)因素后,采用有序Logistic回歸,發(fā)現(xiàn)ApoB及LDL-C與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.01)。采用偏相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)ApoB與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的相關(guān)性(r=0.315,P<0.01)大于LDL-C(r=0.224,P<0.05)。當(dāng)應(yīng)用Gensini評(píng)分作為患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)時(shí)。偏相關(guān)分析表明,校正相關(guān)因素后,血清ApoB及LDL-C與Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān),且ApoB與Gensini評(píng)分的相關(guān)性(r=0.778,P<0.01)大于LDL-C(r=0.681,P<0.01),見(jiàn)表5、6。

    表1 2組患者臨床資料比較

    表2 冠狀動(dòng)脈造影不同病變支數(shù)患者的血脂水平及Gensini評(píng)分比較

    注:與單支病變亞組比較,aP<0.05; 與雙支病變亞組比較,bP<0.05

    表3 致冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

    表4 致冠心病的相關(guān)因素偏相關(guān)分析

    表5 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)因素Logistic回歸分析

    表6 冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

    3 討 論

    目前,動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)在全世界仍然是死亡和殘疾的主要原因[8]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACH)于2018年11月發(fā)布的高膽固醇及相關(guān)疾病患者管理指南,強(qiáng)調(diào)血清膽固醇升高是發(fā)生ASCVD的主要危險(xiǎn)因素,各種脂質(zhì)及脂蛋白均可參與AS的進(jìn)展[9]。越來(lái)越多證據(jù)顯示,冠心病的發(fā)生不僅僅與LDL-C相關(guān),部分VLDL-C也參與了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。而且有研究表明,有ASCVD家族史的早產(chǎn)患者中,當(dāng)脂蛋白(a)處于較高的水平時(shí),可增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。而ApoB作為載脂蛋白之一,主要結(jié)合LDL-C、VLDL,可能反映了致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總質(zhì)量。

    含有ApoB的脂蛋白可分為4大類:大、小極低密度脂蛋白(VLDL),中密度脂蛋白(IDL)和低密度脂蛋白(LDL)顆粒。最大的VLDL顆粒不能進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜,但其他較小的含ApoB的脂蛋白可以進(jìn)入。但是在人群平均水平上,含有ApoB的顆粒在LDL中約為75%,在IDL中約為15%,在小VLDL中約為10%,在大VLDL中小于1%。而且,許多大的乳糜微粒經(jīng)降解后屬于可進(jìn)入內(nèi)膜的粒子類型。進(jìn)入內(nèi)膜后,靜電蛋白多糖-ApoB的相互作用導(dǎo)致顆粒被截留[13-15],并最終導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生長(zhǎng)。而進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜的每個(gè)顆粒中都存在單拷貝的ApoB分子,即ApoB數(shù)量等于血漿中可以進(jìn)入動(dòng)脈壁的致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的數(shù)量[16-17]。國(guó)外有研究比較ApoB在致動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中與LDL-C的互補(bǔ)作用,發(fā)現(xiàn)相當(dāng)大比例的受試者(528/2 103)的ApoB水平比LDL-C濃度預(yù)測(cè)的更高,且更為肥胖,心血管風(fēng)險(xiǎn)也更加高[18-20]。由此提出了血脂成分ApoB水平應(yīng)該是評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。

    臨床上,患者出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀后,會(huì)開始予以降脂干預(yù);而對(duì)于因首次胸痛就診的患者,既往無(wú)降脂治療史,體內(nèi)的血脂代謝水平未經(jīng)過(guò)干擾,為研究的優(yōu)選群體。本研究納入296例首診胸痛且既往無(wú)降脂藥物使用史的患者,分析了ApoB、LDL-C與冠心病的發(fā)生及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。結(jié)果顯示在未服用降脂藥的首診胸痛患者中,LDL-C、ApoB均與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān),且ApoB的相關(guān)性更大,而且TC、ds-LDL-C水平在冠心病組與非冠心病組有顯著差異。這與Frence等[21]開展的試驗(yàn)結(jié)果相同,血脂中的其他致AS成分也影響著冠心病的發(fā)生,對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的影響似乎主要取決于循環(huán)ApoB顆粒的濃度。在冠心病亞組中,隨著冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的加重,血脂水平不斷升高,且主要以TC、ds-LDL-C、LDL-C、ApoB升高為主,而其中與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度密切相關(guān)的2個(gè)血脂指標(biāo)為L(zhǎng)DL-C及ApoB,且ApoB與其相關(guān)性比LDL-C更為密切。同樣在另一項(xiàng)臨床研究中,比較了當(dāng)ApoB與LDL-C含量不一致時(shí),高ApoB低LDL-C組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)明顯增多(P=0.017),冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重(P=0.034);而低ApoB高LDL-C組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及嚴(yán)重程度差異不明顯(P>0.05)[22]。因此更加說(shuō)明,動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的主要致病因素為含ApoB的脂蛋白顆粒。

    本研究的不足之處在于未進(jìn)一步比較ApoB與LDL-C、TC、ds-LDL-C及非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)之間的關(guān)系,而國(guó)外已有研究比較在non-HDL-C與ApoB不一致情況下,兩者對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與non-HDL-C相比,ApoB預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更高[23]。本研究應(yīng)該參考并同樣進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。而且TG在致動(dòng)脈粥樣硬化上也有貢獻(xiàn),本研究可能因納入病例不足,在冠心病分組及亞組中TG并無(wú)明顯差異,或許今后可以單獨(dú)選取高三酰甘油血癥的患者群體進(jìn)行研究。

    總之,ApoB可能是較LDL-C更敏感的致動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo),其與冠心病的發(fā)生及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)度高。因此,在審查新的臨床建議和分配(組合)療法時(shí),以及在設(shè)計(jì)和測(cè)試新的藥物干預(yù)時(shí),應(yīng)考慮ApoB。

    利益沖突:無(wú)

    作者貢獻(xiàn)聲明

    羅群華,熊家瑞:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程;數(shù)據(jù)收集,分析整理;設(shè)計(jì)論文框架,撰寫論文;黎明江:提出研究思路,指導(dǎo)研究設(shè)計(jì);修訂論文、論文審核;王鑫、楊政:進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理,修訂論文

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