綜合運動康復路徑在冠狀動脈旁路移植術圍術期快速康復中的應用

李春蘭

冠狀動脈旁路移植手術（coronary artery by pass graft surgery，CABG）是治療冠心病多支血管病變的一種確切的治療選擇。快速康復是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期優(yōu)化處理措施，來減少患者生理和心理應激，從而達到快速康復目的［1］。國內(nèi)多項研究證實，快速康復的實施有利于減少CABG術后并發(fā)癥，降低死亡風險，縮短住院時間［2，3］。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學基金會冠狀動脈及其他動脈粥樣硬化性疾病二級預防治療指南2011更新中也指出，運動康復作為心臟康復的項目之一，可以減少不良事件發(fā)生的風險［2］。但目前尚未形成一套系統(tǒng)的冠心病運動康復訓練模式。本研究旨在通過建立系統(tǒng)、科學、有效的綜合運動康復路徑，探討該路徑對CABG圍術期快速康復的影響，從而達到減少術后并發(fā)癥、改善患者運動耐力、縮短住院時間的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2016年10月筆者所在醫(yī)院心臟外科行CABG手術的冠心病患者120例為研究對象。納入標準：（1）年齡≤80歲或體力耐受程度差的患者［4］；（2）心臟彩超射血分數(shù)（EF）值≥40%；（3）肺功能良好（FEV1/FVC%＜70%；FEV1%＞80%）；（4）獲得患者的知情同意；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）肌肉骨骼系統(tǒng)運動障礙；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥；（3）認知障礙；（4）合并瓣膜疾??；（5）患有其他對活動有明顯影響疾病者。其中2016年1月—5月60例為對照組、6月—10月60例為觀察組。兩組患者的年齡、性別、EF值、Barthel自理評分等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對照組給予常規(guī)的CABG圍術期運動康復護理，如術前1 d責任護士給予健康宣教，包括吹氣球法、腹式呼吸、縮唇呼吸、胸部叩擊、有效咳嗽、踝泵運動、床上四肢伸屈抬高訓練等。宣教采取口頭教育的方式進行，宣教完畢，當場檢查宣教效果，并在住院患者健康教育記錄單上簽字。若患者未掌握，休息30 min再次給予宣教，直至掌握。術后責任護士根據(jù)患者情況，督導患者進行有效咳嗽、床上訓練、床邊活動等康復項目。（2）觀察組在常規(guī)運動康復護理的基礎上，遵循綜合運動康復路徑進行分階段康復訓練。入院時責任護士即為患者發(fā)放快速康復宣教手冊，使其充分認識到綜合運動康復路徑對疾病恢復的重要性；與患者進行深入地溝通交流，根據(jù)患者體質，共同制定個性化康復訓練計劃。手術前責任護士指導患者有計劃地進行功能訓練，采用口頭宣教結合觀看視頻資料的形式開展。術后指導患者分階段開展運動康復訓練。早期康復訓練主要為有氧運動，包括抗阻力訓練、呼吸肌訓練、步行訓練。訓練前應充分評估病情，把握訓練指征（心率血壓平穩(wěn)、無心律失常、無心絞痛）?；颊哌\動時，隨身佩戴便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀（可同步顯示心率）。若運動后患者出現(xiàn)心率增快＞20%、SpO2＜90%、心律失常、胸悶、胸痛等情況之一，則應立即停止訓練。休息30 min緩解后方可繼續(xù)實施運動康復計劃。綜合運動康復路徑表，見表1。

研究團隊由2名主治醫(yī)師和6名責任護士組成。所有成員均經(jīng)過2周培訓并考核合格。師資由筆者所在醫(yī)院心臟外科專家組成，包括1名主任醫(yī)師、3名副主任醫(yī)師、1名副主任護師、1名主管護師。培訓內(nèi)容共20學時，包括快速康復外科概念及應用現(xiàn)狀、冠心病患者運動康復研究進展、6 min步行試驗（6MWT）［5］、心臟病患者有氧運動方法、冠心病患者術后鎮(zhèn)痛、Barthel自理能力評定、冠心病運動康復訓練中常見并發(fā)癥的預防、統(tǒng)計學處理方法等。培訓于周一至周五下午15：00～16：00在科室會議室進行。研究小組各成員職責明確［6］，其中主治醫(yī)師負責病情評估、突發(fā)事件防范與處置；護士負責依據(jù)運動康復路徑，制定符合病情的個性化運動康復計劃，并組織實施。兩組患者均在病情允許的情況下，盡早拔除各種管道，包括尿管、動脈測壓管、引流管、深靜脈插管等，減少管道對活動的限制。疼痛是影響運動康復訓練的重要因素，兩組患者均給予充分鎮(zhèn)痛。術后麻醉清醒至48 h內(nèi)，患者應用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛［7］；48 h后鎮(zhèn)痛藥物選擇以非甾體類抗炎、鎮(zhèn)痛藥為主。該種藥物通過選擇性抑制環(huán)氧化酶－2（COX－2）來抑制前列腺素生成，達到抗炎癥、鎮(zhèn)痛的效果。常用鎮(zhèn)痛藥物有塞來昔布膠囊、氨酚羥考酮片等。

1.3 觀察指標 2組患者均于術后第7天判斷康復訓練效果。

1.3.1 6MWT距離 6MWT是患者運動耐力的評價指標。操作規(guī)范：患者在室內(nèi)平直的走廊上盡可能快地行走。在試驗開始前，患者須坐在測試地點附近的椅子上休息至少10 min。在這段時間內(nèi)，醫(yī)師充分評估病情，檢查是否有禁忌證，并備好搶救藥品、器材。責任護士使用統(tǒng)一的指導語：“請您在6 min內(nèi)盡最大努力行走，越快越好，但不要奔跑?！痹囼灪笥嬎悴叫芯嚯x。

1.3.2 Barthel自理能力評分 評定項目包括：進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等。

1.3.3 并發(fā)癥 直立性低血壓、肺部感染、惡心嘔吐、便秘。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)錄入時采用雙人錄入，并交換核對保證數(shù)據(jù)的準確性。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行描述性統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，兩樣本比較用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 綜合運動康復路徑（簡表）

2 結果

2.1 兩組干預后運動能力比較 觀察組干預后，6MWT距離、Barthel自理評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預后運動能力比較

2.2 兩組干預后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組干預后，術后體位性低血壓、肺部感染、便秘發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

3.1 綜合運動康復訓練提高了運動康復宣教效果對照組采用常規(guī)口頭宣教模式進行運動康復干預，枯燥乏味，患者依從性較差；而觀察組則采用口頭宣教結合觀看視頻的宣教模式進行。運動康復訓練視頻為科室自行錄制，并配以靈動的字幕和優(yōu)美動聽的音樂。視頻宣教更能有效刺激患者視覺、聽覺，增加了宣教內(nèi)容的吸引力，進而調(diào)動了患者的積極性，有利于提高運動康復訓練的效果。

3.2 綜合運動康復訓練降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率分階段進行的運動康復路徑計劃周密、重點突出、目標明確，肺臟、消化道等重要臟器功能得到有效鍛煉。它不僅改善了肺的順應性、增加了肺部有效通氣量、降低了肺部感染發(fā)生率，而且促進了胃腸蠕動、減輕了消化道不適。循序漸進的運動訓練模式，防止了體位突然改變導致的腦供血不足，減少了直立性低血壓的發(fā)生。

該研究所有研究對象均來自濟南市某三級甲等醫(yī)院住院患者，樣本的代表性較局限。因此，將來的研究可考慮擴大樣本來源，采取分層抽樣等方法，提高樣本的代表性。