HIFU治療復(fù)發(fā)性子宮瘢痕部位妊娠效果的研究

任倩梅，毛熙光

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，四川 瀘州 646000)

子宮瘢痕部位妊娠(Current uterine scar pregnancy，CSP)是指孕囊于子宮手術(shù)后的子宮瘢痕處著床，是異位妊娠中較少見(jiàn)的一種情形，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。該病發(fā)病率較低，僅為1∶2 216～1∶1 800[1]，往往需要急診處理。CSP在臨床易漏診及誤診，若診斷不及時(shí)，盲目地行清宮術(shù)有造成子宮破裂及致命的大出血致使切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)[2]，乃至危及患者的生命。

復(fù)發(fā)性子宮瘢痕部位妊娠(Recurrent uterine scar pregnancy，RCSP)是一種更為罕見(jiàn)的特殊情況，是指CSP成功治療后再次妊娠時(shí)孕囊仍著床于子宮術(shù)后的子宮瘢痕處，病情更為兇險(xiǎn)。RCSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后更為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，漏診、誤診率亦高，不當(dāng)?shù)闹委煟粌H會(huì)使患者喪失生育能力，甚至喪失生命，給婦女及其家人造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療(High-intensity focused ultrasound ablation，HIFU)是一種利用超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)使靶區(qū)組織變性壞死而進(jìn)行治療[3]的無(wú)創(chuàng)醫(yī)治技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]HIFU治療CSP療效顯著，但對(duì)于HIFU治療RCSP卻未見(jiàn)報(bào)道。故本次研究回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年4月至2019年5月共99例RCSP患者的臨床資料，對(duì)比清宮術(shù)(Uterine curettage,UC)和HIFU術(shù)加清宮(High intensity focused ultrasound ablation and uterine curettage,HIFU+UC)兩種方法治療RCSP的差異，為高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)治療RCSP提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年4月至2019年5月共99例RCSP患者，根據(jù)治療方法的不同，將其分為清宮術(shù)組(A組，47例)、HIFU+清宮術(shù)組(B組，52例)，比較兩組患者的年齡、孕周、BMI值、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

一般資料A組B組tP年齡(歲)31.21±6.3329.98±5.990.9940.323BMI(kg/m2)24.27±3.0324.35±3.04-0.1320.895既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.91±0.692.01±0.78-0.7040.483 孕周(天)48.66±6.9950.04±7.07-0.9740.333

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴上次妊娠為CSP；⑵此次妊娠再根據(jù)1997年Godin等[7]提出子宮瘢痕部位妊娠的超聲影像學(xué)進(jìn)行B超診斷為CSP的患者：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育或包塊；④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷；⑤孕囊或包塊周?chē)淖訉m肌壁不連續(xù)；⑥孕囊或包塊周?chē)醒鳌?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者；⑵出現(xiàn)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑶其他急診情形不能行HIFU治療的患者。

1.3 儀器 HIFU設(shè)備型號(hào)：JC200，治療參數(shù)：θ=90°，γ=0°，ψ=0°。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

1.4.1.1 UC 患者在充分備血后，于B超監(jiān)視下直接行清宮術(shù)清除切口處妊娠組織，術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG及B超。

1.4.1.2 HIFU+UC 患者行HIFU治療，采用HIFU婦科專(zhuān)用治療機(jī)，患者于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意后，在HIFU機(jī)載超聲指導(dǎo)下行HIFU消融術(shù)，輻照后行微泡超聲造影，對(duì)比聚焦區(qū)血流灌注情況，局部灰度明顯增加或團(tuán)塊血流信號(hào)明顯減少即終止治療。術(shù)后曠置1周左右再?zèng)Q定下一步治療方案，對(duì)于需要行清宮術(shù)的患者在充分備血后于B超監(jiān)視下行清宮術(shù)清除切口處妊娠組織，清宮后第2天復(fù)查血β-HCG及B超。

1.4.2 觀察指標(biāo) 觀察并收集患者手術(shù)情況(平均出血量、手術(shù)時(shí)間)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(大出血、切除子宮、二次清宮及子宮瘢痕破裂)以及術(shù)后情況(住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間)的相關(guān)指標(biāo)。其中大出血界定為手術(shù)出血量大于500 mL，出血量根據(jù)負(fù)壓吸引器引流量和墊單使用情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 HIFU治療前后圖像對(duì)比

圖1 HIFU治療前超聲圖像

圖2 HIFU治療后超聲圖像

圖3 HIFU治療后微泡超聲造影圖像

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比 A組手術(shù)的平均出血量為(313.85±258.92)mL，B組手術(shù)的平均出血量為(112.25±196.59) mL，兩組相比較，B組平均出血量明顯少于A組(P<0.01)；A組的手術(shù)時(shí)間為(29.30±13.41) min，B組的手術(shù)時(shí)間為(23.35±13.27) min，B組手術(shù)時(shí)間明顯小于A組(P=0.029)。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況對(duì)比 B組發(fā)生大出血、切除子宮、二次清宮及子宮瘢痕破裂等相關(guān)并發(fā)癥的情況與A組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

并發(fā)癥A組B組χ2P切除子宮(例) 1456.4770.011二次清宮(例)1254.2200.040大出血(例)1566.1330.012子宮瘢痕破裂(例)17411.9790.001

2.4 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比 與A組比較，B組的住院時(shí)間、術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；但住院費(fèi)用較A組有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表3)。

指標(biāo)A組B組tP住院時(shí)間(d)4.19±1.712.81±0.994.974<0.001血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d)26.74±2.3920.79±3.0410.746<0.001月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)39.64±10.3533.23±5.213.828<0.001住院費(fèi)用(元)3826.13±998.654836.98±705.39-5.860<0.001

3 討論

RCSP是一種較少見(jiàn)的情況，是CSP后再次妊娠時(shí)仍為CSP，屬于復(fù)發(fā)性子宮瘢痕妊娠。該疾病較兇險(xiǎn)，臨床易漏診，故對(duì)其進(jìn)行早期診斷及治療非常重要。臨床上，RCSP患者同CSP患者一樣，大多數(shù)因未能得到及時(shí)診斷，而在早孕終止妊娠過(guò)程中出現(xiàn)致命性的大出血，有時(shí)為了搶救患者生命，不得不切除患者子宮，也因此給婦女的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響[8]。由于二胎政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，使剖宮產(chǎn)率逐年上升，CSP的發(fā)病率也隨之上升[9]，導(dǎo)致RCSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。瘢痕子宮與完整子宮結(jié)構(gòu)比較，其瘢痕處肌層薄、收縮差[10]，加上胚胎絨毛侵入血管，若繼續(xù)妊娠或直接行清宮術(shù)會(huì)使子宮大出血的發(fā)生率增加，因此減少出血量和嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)于RCSP的治療尤為重要。

RCSP的病因目前尚不明確，可能與CSP病因相似，如由手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后或肌瘤剔除術(shù)后子宮切口愈合不良導(dǎo)致[11]；國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[12-13]主要是再妊娠時(shí)受精卵著床于子宮瘢痕處，滋養(yǎng)葉細(xì)胞通過(guò)子宮切口未徹底愈合而形成縫隙或竇道侵入此處子宮肌層而導(dǎo)致。至今臨床對(duì)于RCSP仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，主要包括手術(shù)治療、藥物治療等，但其治療需根據(jù)患者病情選擇個(gè)體化的方案。

左文莉[14]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病情需要，選擇創(chuàng)傷小而簡(jiǎn)便的方法治療CSP，這對(duì)RCSP選擇治療方案時(shí)亦需如此。因RCSP的孕囊周?chē)髫S富，直接清宮術(shù)會(huì)使發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)將超聲波聚焦到胎囊或周?chē)M織，使其發(fā)生凝固性壞死并阻斷病灶部位的血供[15]，術(shù)后再行清宮術(shù)，大大降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。先行HIFU輔助治療后再行清宮術(shù)，對(duì)于RCSP患者而言，因超聲波治療范圍不超過(guò)2cm[16]，基本不會(huì)對(duì)周?chē)M織及超聲波經(jīng)過(guò)的組織造成損傷，因此可以達(dá)到無(wú)創(chuàng)的治療效果[17]。而此方法能有效清除宮內(nèi)妊娠組織，避免二次清宮給患者帶來(lái)的傷害，能夠幫助患者盡快康復(fù)。本研究通過(guò)分析臨床上RCSP的兩種治療方法發(fā)現(xiàn)，使用HIFU治療后再行清宮術(shù)，出血量少、手術(shù)時(shí)間短、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低，而且在術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間均縮短，這在一定程度上縮短了患者的隨訪(fǎng)時(shí)間，大大節(jié)省了患者的精力。雖其住院費(fèi)用相對(duì)于直接清宮而言有所增加，但在一定程度上不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究?jī)H為單中心研究，未逐一考慮每例操作人員的技術(shù)誤差，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)資料欠缺，后需進(jìn)一步多中心收集病例資料，加強(qiáng)隨訪(fǎng)，對(duì)HIFU消融術(shù)治療RCSP的遠(yuǎn)期療效、再次妊娠結(jié)局等行進(jìn)一步分析。

總之，臨床上治療RCSP時(shí)，可先行高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)阻斷孕囊周?chē)傩星鍖m術(shù)，可減少術(shù)中出血量、減輕患者的損傷，可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到快速痊愈，為患者帶來(lái)更大的治療效益。