分級診療制度在昆明市三級醫(yī)院推廣中存在的問題及改進(jìn)措施

李欣，陳璟，莫秀梅

分級診療制度在昆明市三級醫(yī)院推廣中存在的問題及改進(jìn)措施

李欣，陳璟，莫秀梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

通過對昆明市6所三級醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)分級診療制度在昆明市的推廣過程中出現(xiàn)了問題和阻礙。從政府宏觀調(diào)控、人才引進(jìn)及人才培養(yǎng)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)生的醫(yī)療水平四個方面提出了相應(yīng)應(yīng)措施，為分級診療在昆明市的推廣提供參考。

分級診療；三級醫(yī)院；基層醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)

分級診療制度的實施是實現(xiàn)健康中國[1]、全民健康的有力手段之一，而三級醫(yī)院的醫(yī)生是實現(xiàn)健康中國的建設(shè)者和主力軍，能有效評價分級診療制度的實施進(jìn)度。自分級診療制度制定以來，全國各省都紛紛選取試點進(jìn)行試驗，云南省昆明市各大醫(yī)院為響應(yīng)制度號召都采取了相應(yīng)措施，為分級診療制度的實施推進(jìn)作了諸多努力，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，分級診療制度在昆明市的實施效果不夠明顯，實施環(huán)節(jié)中暴露出的問題需要采取措施來解決。

在對昆明市6所三級醫(yī)院共294名醫(yī)務(wù)工作者的問卷調(diào)查中，反映了昆明市分級診療制度實施過程中三級醫(yī)院所采取的對策及三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的現(xiàn)狀，分析其在基本情況、工作條件、學(xué)習(xí)機會、工資待遇等方面產(chǎn)生的影響，探討當(dāng)前昆明市分級診療制度的實施情況及仍然存在的問題，從而對昆明市當(dāng)前的分級診療制度的發(fā)展提供依據(jù)，并為制訂合理的激勵政策、改善醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境、完善醫(yī)院醫(yī)生的管理制度提出科學(xué)合理的建議，為有序推進(jìn)分級診療制度的落實與發(fā)展、提升分級診療制度運行效率作出貢獻(xiàn)。

1 分級診療制度在昆明市三級醫(yī)院推廣中存在的問題

1.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力弱

據(jù)調(diào)查，77.9%的訪問對象認(rèn)為基層醫(yī)療服務(wù)能力弱是阻礙分級診療在昆明市進(jìn)的主要因素之一，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)有稍許落后，暫時無法滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需要。本次調(diào)查的6家三級醫(yī)院均積極推廣三級分級診療制度，同時也結(jié)合地區(qū)及醫(yī)院的實際情況采取了相應(yīng)措施來幫助基層醫(yī)院改善現(xiàn)狀，如積極為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，鼓勵醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院坐診、帶教、講課或開展遠(yuǎn)程醫(yī)療等。在此過程中取得了一些較好的成績，但也反映出各個不同的醫(yī)院在進(jìn)行推廣宣傳的時候還存在一些問題和阻礙。由此可見，改善基層的醫(yī)療服務(wù)能力不是一蹴而就的，而是需要長期、有序的積累與發(fā)展。

1.2 病人不信任基層醫(yī)院

數(shù)據(jù)顯示，72.4%的調(diào)查對象認(rèn)為患者不信任基層醫(yī)院是阻礙分級診療在昆明市推進(jìn)的主要障礙之一，患者不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療能力和醫(yī)療技術(shù)，認(rèn)為三級醫(yī)院的醫(yī)生的醫(yī)療水平高于基層醫(yī)院醫(yī)生，而且患者沒有小病、常見病、大病、重病、急重病之分的概念，只要患病就盲目地向三級醫(yī)院涌去，使首診無法在基層實現(xiàn)。目前在推行分級診療制度的過程中，整體實施已經(jīng)初見成效，但也存在轉(zhuǎn)診過程中上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的情況，同時聯(lián)合體利益共享機制目前還存在不健全不暢通等不容忽視的問題。因此，建議由相關(guān)部門進(jìn)一步建立健全分級診療轉(zhuǎn)診的相關(guān)程序和規(guī)范性操作流程，站在第三方的角度建立客觀公正的評價體系，為暢通上下兩級雙向轉(zhuǎn)診綠色通道提供政策保障。在此過程中醫(yī)療保險起到了較好的調(diào)節(jié)杠桿作用，通過國家醫(yī)療體系中所建立起來的復(fù)合型支付方式，有效引入適合于各個醫(yī)院自身發(fā)展的激勵機制，最終形成對患者分診就醫(yī)來進(jìn)行有效引導(dǎo)，以解決病人不信任基層醫(yī)療機構(gòu)的問題。

1.3 醫(yī)療人才不足

認(rèn)為醫(yī)療人才不足是阻礙分級診療在昆明市推進(jìn)的主要因素的人占總調(diào)查人數(shù)的70.4%，在本次調(diào)查的人中文化程度集中在本科（60.5%），高學(xué)歷不突出，而且有51.2%的調(diào)查對象認(rèn)為自己“基本掌握”了理論基礎(chǔ)及專業(yè)技能，38.8%的調(diào)查對象對自己目前的職業(yè)應(yīng)對能力“比較滿意”；50.0%的調(diào)查對象認(rèn)為自己的職業(yè)應(yīng)對能力“一般”，這些數(shù)據(jù)均是醫(yī)療人才不足的具體體現(xiàn)。

2 針對分級診療制度下醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境問題的建議

2.1 政府宏觀調(diào)控，明確三級醫(yī)院職能

根據(jù)調(diào)查，昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境存在問題的原因根源在于醫(yī)療衛(wèi)生部門政策導(dǎo)向上還存在不精確以及各地區(qū)沒有更加細(xì)分的政策指導(dǎo)。因此，政府相關(guān)部門還需要增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政支出的統(tǒng)籌分析，在認(rèn)真考察、核實當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況之后，根據(jù)實際醫(yī)療服務(wù)需求量、有效利用率等數(shù)據(jù)最終確定醫(yī)療資源的投入量。對醫(yī)療資源的投入量直接為三級分級診療制度的推廣形成制度上的保障。再根據(jù)疾病需要合理配置醫(yī)療設(shè)備，避免某些環(huán)節(jié)資源的閑置和浪費，如基層醫(yī)院與三級醫(yī)院的區(qū)分；建立健全分級診療醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的補貼政策，并積極實施；改進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)搭建分級診療系統(tǒng)的規(guī)則與制度，使得醫(yī)療機構(gòu)在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的過程中更加積極；政府干預(yù)整頓藥品市場，對藥品市場中藥品的價格和醫(yī)藥環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，藥價的上調(diào)下調(diào)應(yīng)具備合理性，藥品的療效應(yīng)對應(yīng)正確的價格；政府可建立醫(yī)院分級診療制度推進(jìn)監(jiān)督機構(gòu)，明確三級醫(yī)院職能，將分級診療制度實施進(jìn)度作為醫(yī)院等級申報評定的條件之一，使醫(yī)院重視分級診療制度，明確自身定位，提升疑難雜癥、危重疾病的診療技術(shù)，改進(jìn)治療方法，發(fā)揮三級醫(yī)院本身所具有的優(yōu)勢，以提升醫(yī)院的核心競爭力，與此同時積極創(chuàng)立創(chuàng)新補償機制，施行以事定費[2]等補助政策，便于提高三級醫(yī)院醫(yī)生的工作積極性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 人才引進(jìn)及人才培養(yǎng)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

現(xiàn)階段分級診療背景下，昆明市三級醫(yī)院醫(yī)生普遍認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部人力資源配置不足，科研時間稀缺，缺乏學(xué)習(xí)機會。針對以上問題醫(yī)院需要做以下方面：①拓寬人才引進(jìn)渠道，提高人才引進(jìn)質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)院規(guī)劃及發(fā)展要求引進(jìn)人才，解決人力資源不足，先進(jìn)人才稀缺的現(xiàn)象，如建立與各醫(yī)學(xué)院校以及人員招聘網(wǎng)站的關(guān)系、與獵頭公司合作等[3]。同時，引進(jìn)知名專家院士，有針對性地對本院醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提升醫(yī)生的診療能力，使醫(yī)療服務(wù)工作高效完成。②完善醫(yī)務(wù)人員管理制度，均衡配置資源，各醫(yī)務(wù)人員各司其職、各盡其能，讓患者體驗有秩序的醫(yī)療服務(wù)。③建立完備的激勵約束機制，搭建科研平臺，引進(jìn)科研項目，方便醫(yī)生全面掌握科研信息，使醫(yī)生的工作和科研有機結(jié)合。④開展多元化的學(xué)習(xí)方式，如在職學(xué)歷教育、知名醫(yī)院進(jìn)修、知名專家講座等，給醫(yī)生提供更多學(xué)習(xí)機會，提升醫(yī)生的醫(yī)療水平，讓患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2.3 提升醫(yī)生的醫(yī)療水平，由專科向全科轉(zhuǎn)變

分級診療制度實施后，三級醫(yī)院醫(yī)生面臨著機遇和挑戰(zhàn)，他們結(jié)合自身的醫(yī)療能力及發(fā)展需要，給自己制訂精細(xì)化的發(fā)展規(guī)劃，對臨床醫(yī)療技術(shù)精益求精，理論聯(lián)系實際，摒棄看書治病的不良習(xí)慣。人體的機能具有系統(tǒng)性、完整性和差異性，醫(yī)生只掌握某一項技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要增強學(xué)習(xí)鉆研的意識，堅持全面發(fā)展，在?？萍夹g(shù)精益的同時注重其他學(xué)科的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)的手段有多種，如各科醫(yī)生組建醫(yī)療小組進(jìn)行討論學(xué)習(xí)、向經(jīng)驗豐富的醫(yī)生請教、查閱文獻(xiàn)資料、專業(yè)進(jìn)修、組織專題講座等。時刻關(guān)注學(xué)科前沿，積極查閱文獻(xiàn)，自主學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及診療手段，提升自身的醫(yī)療能力，增加患者對醫(yī)務(wù)工作者的信任。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，可以建立信息共享平臺系統(tǒng)，由此，患者醫(yī)療檢查等信息將得到共享，三級醫(yī)院醫(yī)生便能通過登錄相關(guān)共享系統(tǒng)的方式查看患者在基層醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，節(jié)省了三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，同時也方便了患者就醫(yī)。向醫(yī)院申請多點執(zhí)業(yè)[4]，輪流定期到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診，自發(fā)對基層醫(yī)生的診療能力進(jìn)行培訓(xùn)，既能提升基層醫(yī)生的診療水平和能力，提升自身的教學(xué)水平，還能增加患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任。

2.4 積極落實政策要求，做好政策引領(lǐng)和宣傳

患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平不夠信任，盲目就醫(yī)行為屢見不鮮，小病、常見病涌向大醫(yī)院，造成醫(yī)療資源的閑置和浪費，醫(yī)生定期到基層看門診，可增加患者對基層的信任。醫(yī)生不僅僅是簡單的專科醫(yī)生，更是健康工作者、宣傳者，意味著三級醫(yī)院醫(yī)院生肩負(fù)著醫(yī)保政策以及分級診療制度宣傳，改變?nèi)罕妼鶎俞t(yī)療的看法，潛移默化地改變當(dāng)前群眾就醫(yī)習(xí)慣。同時對群眾進(jìn)行宣教，倡導(dǎo)健康生活，消除不良生活習(xí)慣“防患于未然”。

綜上所述，分級診療制度在昆明市的推進(jìn)過程中需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員有機統(tǒng)一、相互配合、相互牽制、相互促進(jìn)。分級診療制度的全面推廣是一項長期而艱難的任務(wù)，短期內(nèi)是顯現(xiàn)不出效果的，要用發(fā)展的眼光來看待分級診療的實施、推廣、覆蓋。

［1］曾釗，劉娟.中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃》［J］.中學(xué)政史地（高中文綜），2016（12）：9-11.

［2］郎穎，胡琦，張麗虹，等.分級診療背景下醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的策略——以S省為例［J］.中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2019（5）：54-57.

［3］蘇爽爽.分級診療制度對三級醫(yī)院的影響及發(fā)展建議［J］.管理觀察，2018（22）：187-189.

［4］郭晨，朱世卡，李剛.政府財政政策對分級診療制度建設(shè)的影響及作用機制研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（1）：13-15.

R197.1

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2019.19.037

2095－6835（2019）19－0091－02

李欣（1980—），男，碩士，昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心主任、講師，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理及學(xué)生思想政治研究。

〔編輯：王霞〕