新醫(yī)改下公立醫(yī)院績(jī)效管理面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策

徐洪峰

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院績(jī)效管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）公立醫(yī)院外部政策環(huán)境變化帶來的挑戰(zhàn)

從外部環(huán)境層面出發(fā)，醫(yī)改涉及到多方的利益調(diào)整，改革過程中必然受到較大的機(jī)制阻礙。在新醫(yī)改背景下，為了推動(dòng)并落實(shí)醫(yī)療體制改革，國(guó)家采取了一系列強(qiáng)有力的政策推動(dòng)措施，績(jī)效管理機(jī)制改革就是其中的一個(gè)重要方面[1]。取消藥品加成、實(shí)施按病種付費(fèi)等一系列的政策措施導(dǎo)致醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而政府的財(cái)政補(bǔ)貼又十分有限，許多醫(yī)院為此不得不采取更加嚴(yán)格的控費(fèi)制度，一些醫(yī)護(hù)人員為了控費(fèi)而與患者產(chǎn)生矛盾糾紛，加劇了緊張的醫(yī)患關(guān)系，不利于醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。隨著分級(jí)診療制度[2]的深入推進(jìn)，部分醫(yī)院尤其是一些三級(jí)醫(yī)院“病源”減少，使其收入降低、資源利用率下降，醫(yī)院的創(chuàng)收能力下降，自然就導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資水平也有所降低，進(jìn)而削弱了其工作積極性，制約了醫(yī)院績(jī)效管理水平的提升。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系機(jī)制不健全帶來的挑戰(zhàn)

1.考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)不科學(xué)

從醫(yī)院自身績(jī)效考核體系層面出發(fā)，在設(shè)計(jì)績(jī)效考核指標(biāo)體系時(shí)一些醫(yī)院過于重視經(jīng)濟(jì)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，忽視了醫(yī)院非營(yíng)利的公益性質(zhì)，沒有深入了解各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的績(jī)效特點(diǎn)，指標(biāo)的制定較為盲目。這一點(diǎn)在一些業(yè)務(wù)范圍較窄的?？漆t(yī)院如口腔?？漆t(yī)院表現(xiàn)更為明顯，與綜合性醫(yī)院相比，口腔?？漆t(yī)院的“病源”有限，以門診治療為主（大門診小病房），加上各科室間業(yè)務(wù)內(nèi)容相似程度更高，因此在設(shè)計(jì)績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)會(huì)更加偏重于財(cái)務(wù)方面的指標(biāo)內(nèi)容，各科室實(shí)行統(tǒng)一的績(jī)效指標(biāo)體系，既無法真實(shí)反映員工績(jī)效水平，也難以拉開部門之間的績(jī)效工資差距，限制了績(jī)效激勵(lì)作用的發(fā)揮；績(jī)效考核往往是在一個(gè)工作階段結(jié)束后所進(jìn)行的事后考核，缺乏對(duì)業(yè)務(wù)工作過程的考核評(píng)價(jià)。

2.考核結(jié)果運(yùn)用不充分

由于缺乏對(duì)績(jī)效考核結(jié)果的充分運(yùn)用，導(dǎo)致績(jī)效的激勵(lì)效果并不顯著，難以形成長(zhǎng)效持久的績(jī)效考核機(jī)制，也在一定程度上制約了績(jī)效管理閉環(huán)的形成。并且由于基本的薪酬待遇不增反降，導(dǎo)致一些醫(yī)護(hù)人員在績(jī)效管理方面存在抵觸情緒，加大了醫(yī)院績(jī)效改革的難度。

3.信息化改革迫在眉睫

為了增強(qiáng)績(jī)效管理效果，根據(jù)衛(wèi)健委對(duì)各醫(yī)院績(jī)效改革的最新安排，要求各三級(jí)醫(yī)院在2019年6月前完成績(jī)效管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，全面開展績(jī)效考核工作。時(shí)間緊、任務(wù)重，醫(yī)院要在短時(shí)間內(nèi)迅速適應(yīng)政策要求，必須有明確的方案措施和改革思路?？?jī)效管理工作本身又涉及到醫(yī)院工作的多個(gè)環(huán)節(jié)和流程，如何自動(dòng)提取、有效采集績(jī)效數(shù)據(jù)是績(jī)效管理工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的對(duì)策

（一）科學(xué)設(shè)置績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，合理選擇績(jī)效考核管理辦法

醫(yī)院在績(jī)效管理的過程中首要工作就是確定和完善績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。考慮到醫(yī)院的公益性特點(diǎn)，指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)將社會(huì)效益放在首位，通過對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的分解，將指標(biāo)內(nèi)容分為醫(yī)院、科室以及員工三個(gè)層次。各個(gè)層次的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果都對(duì)醫(yī)院各個(gè)崗位或個(gè)人的績(jī)效考核結(jié)果直接相關(guān)，以此確保整體績(jī)效管理目標(biāo)上的協(xié)同一致。指標(biāo)的內(nèi)容應(yīng)綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、工作流程、成本節(jié)約、預(yù)算執(zhí)行、費(fèi)用控制、醫(yī)療效率、合理用藥、醫(yī)療安全等多個(gè)方面的內(nèi)容。結(jié)合各個(gè)具體崗位的業(yè)務(wù)工作特點(diǎn)、目標(biāo)導(dǎo)向，合理地確定考核指標(biāo)權(quán)重配比，確保指標(biāo)評(píng)價(jià)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)要合理的選擇績(jī)效考核管理辦法，一方面將日常考核同年終考核相結(jié)合，形成常態(tài)化、制度化的績(jī)效考核機(jī)制。另一方面利用先進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)方法創(chuàng)新績(jī)效管理模式?？山柚胶庥?jì)分卡設(shè)計(jì)績(jī)效考核的指標(biāo)和維度，從醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)出發(fā)確定評(píng)估的對(duì)象和指標(biāo)。目前，公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的難點(diǎn)之一在于如何合理地確定績(jī)效指標(biāo)的維度，因?yàn)椴煌目剖也块T服務(wù)的對(duì)象和內(nèi)容不同，使相關(guān)指標(biāo)的量化評(píng)價(jià)相對(duì)困難。平衡計(jì)分卡最初應(yīng)用到企業(yè)管理中，通過對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用到醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系中，從內(nèi)部和外部?jī)蓚€(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，可設(shè)計(jì)出初步的績(jī)效評(píng)價(jià)維度。外部的質(zhì)量績(jī)效包括患者可明顯看到的質(zhì)量以及患者滿意度，財(cái)務(wù)績(jī)效包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)以及市場(chǎng)份額；內(nèi)部的質(zhì)量績(jī)效包括過程及服務(wù)，財(cái)務(wù)績(jī)效包括臨床效率和資源利用情況。

（二）優(yōu)化績(jī)效管理激勵(lì)效果，高度重視績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用

在建立績(jī)效考核指標(biāo)體系時(shí)要以醫(yī)院?jiǎn)T工的自身利益為切入口，關(guān)注員工主體作用的發(fā)揮，充分激發(fā)員工的主觀能動(dòng)性。績(jī)效評(píng)價(jià)不能只作為員工薪資發(fā)放的依據(jù)，而要充分地體現(xiàn)績(jī)效對(duì)員工行為的引導(dǎo)和管控作用。在制定績(jī)效管理制度時(shí)要鼓勵(lì)全員參與到績(jī)效管理，提高員工對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)可度，不斷優(yōu)化和改進(jìn)績(jī)效管理體系機(jī)制。要細(xì)化績(jī)效考核內(nèi)容，如各個(gè)科室每日績(jī)效目標(biāo)、考核任務(wù)等。同時(shí)醫(yī)院也要高度重視績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用，這是其進(jìn)行績(jī)效管理的重要依據(jù)。一方面要根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)員工實(shí)施獎(jiǎng)懲、任用、晉升，增加管理的科學(xué)性和公正性。如醫(yī)院可以預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考評(píng)結(jié)果為依據(jù)，將各部門科室節(jié)約出的預(yù)算金額按照一定的比例作為績(jī)效工資獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行發(fā)放，以提高醫(yī)院職工的預(yù)算管理積極性。另一方面，結(jié)合考評(píng)開展相關(guān)的培訓(xùn)教育活動(dòng)，針對(duì)績(jī)效表現(xiàn)不佳的部門或個(gè)人制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提升員工績(jī)效水平[3]。

（三）合理提高醫(yī)護(hù)人員薪酬，探索“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”體系建設(shè)

隨著新醫(yī)改的深入實(shí)施，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，使一些醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬幅度明顯下降。此時(shí)實(shí)行績(jī)效考核管理由于面臨著資金不足的問題，許多醫(yī)院只能在原來的工資基礎(chǔ)上做“減法”，即將原來的工資基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為績(jī)效工資上限，如果考核不達(dá)標(biāo)就意味著工資額度有所下降，必然導(dǎo)致一些醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生抵觸心理，影響績(jī)效管理體系的有效實(shí)施。為此，醫(yī)院必須加快完善現(xiàn)有的薪酬體系，制定合理的績(jī)效薪酬標(biāo)準(zhǔn)，積極探索建立“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”體系，讓醫(yī)護(hù)人員的合法收入渠道增多，有效激發(fā)其工作積極性。新醫(yī)改政策下，醫(yī)院可以嘗試改變醫(yī)院與醫(yī)師之間的隸屬關(guān)系，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自由流動(dòng)，為多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。這種多點(diǎn)執(zhí)業(yè)體系可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入和藥品的分離，提高醫(yī)生收入，如可鼓勵(lì)醫(yī)師到基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，既能有效降低大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)院的資金壓力，同時(shí)還能解決社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師匱乏的問題。

（四）加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提高績(jī)效管理效率

醫(yī)院可對(duì)現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和完善，加強(qiáng)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)連接，促進(jìn)績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的一體化和管理流程的信息化，構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)更新聯(lián)動(dòng)機(jī)制。結(jié)合最新的信息化建設(shè)趨勢(shì)，醫(yī)院應(yīng)著重從以下四個(gè)方面做好相關(guān)工作，夯實(shí)績(jī)效考核信息基礎(chǔ)。第一，提高病案首頁(yè)質(zhì)量，加強(qiáng)建立以電子病例為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)填寫病案首頁(yè)，促進(jìn)臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，確?？己嘶A(chǔ)數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)；第二，在2019年3月底國(guó)家衛(wèi)健委推行了全國(guó)統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和相關(guān)的醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語集，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)一的編碼要求和術(shù)語登記病例信息，落實(shí)按病種付費(fèi)政策，為醫(yī)療診斷費(fèi)用提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)；第三，完善滿意度調(diào)查平臺(tái)，醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)用國(guó)家衛(wèi)健委滿意度調(diào)查平臺(tái)，并將調(diào)查結(jié)果納入到醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)價(jià)范圍，確?？己藘?nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性；第四，建立醫(yī)院獨(dú)立的績(jī)效考核管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院績(jī)效考核系統(tǒng)的互聯(lián)互通，客觀地采集不同醫(yī)師的績(jī)效考核數(shù)據(jù)，高效、有序地開展績(jī)效考核工作。

三、結(jié)束語

綜上所述，在新醫(yī)改不斷深入推進(jìn)的大背景下各醫(yī)院一定要認(rèn)清形勢(shì)，把握改革關(guān)鍵要點(diǎn)，積極做好績(jī)效管理改革工作，健全和完善醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系機(jī)制，以人為本，重視醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，重視患者的切身利益，合理提高醫(yī)患人員工作報(bào)酬，滿足患者看病需求，為醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展創(chuàng)造有利條件。