未成年人腸道息肉特征的回顧性研究

鄭碧云， 林清財， 黃艷梅， 楊沁瑜， 陳豐霖， 王小眾

腸道息肉是一種突出到腸腔內(nèi)、不正常的黏膜或黏膜下增生，需經(jīng)病理學檢查后才可判定其病變性質(zhì)，是未成年人結(jié)腸鏡檢查最常見的疾病之一，多以便血及腹痛為主要癥狀就診[1-2]。近年來，結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)發(fā)展迅速，然而內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)式的選擇并最終成功切除息肉仍存在技術(shù)難題[3]。為進一步了解未成年人腸道息肉的臨床及結(jié)腸鏡下特征，以及結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)的臨床價值，本研究收集因消化道癥狀就診并行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道息肉的未成年患者52例，回顧性分析其相關(guān)臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2010年8月-2018年10月行結(jié)腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)腸道息肉的未成年人(<18歲)患者52例，男性37例，女性15例，男女比例2.47∶1；年齡(8.04±5.12)歲(1.50～17.51歲)。52例患者按年齡分為3組：<7歲組、7～14歲組及15～18歲組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者或家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1操作前準備 根據(jù)未成年患者的臨床癥狀及依從性選擇適宜的腸道準備方法。結(jié)腸鏡檢查前1～2天開始限制飲食，給予少渣半流質(zhì)飲食，于術(shù)前1天晚上及術(shù)日早晨分次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(江西恒康藥業(yè)有限公司)，或于術(shù)前1天下午及術(shù)日早晨行溫開水清潔灌腸。

1.2.2麻醉方式 采用未成年人適用的丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)靜脈麻醉(1.5～2.5 mg/kg，必要時追加0.2～0.5 mg/kg)，檢查過程中給予心電監(jiān)護及鼻導管吸氧。術(shù)中根據(jù)息肉的大小及形態(tài)采取不同的內(nèi)鏡切除方式，術(shù)后追蹤病理結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 52例中，<7歲組30例(57.7%)、7～14歲組19例(36.5%)、15～18歲組3例(5.8%)?？傋≡?9人次，息肉切除術(shù)后臥床時間(3.82±3.13)d，住院時間為(8.91±5.41)d，其中住院1周內(nèi)27人次(55.1%)、1～2周16人次(32.7%)、2周以上6人次(12.2%)。

2.2結(jié)腸鏡檢查原因 52例患者共行結(jié)腸鏡檢查64次，其中檢查≥2次者6例。行結(jié)腸鏡檢查的原因主要為便血和腹痛，其中便血是<7歲組的常見主訴，而便血、腹痛是7～14歲組與15～18歲組的常見主訴(表1)。

2.3結(jié)腸鏡檢查情況 64次腸鏡檢查中，普通腸鏡13次(20.3%)，無痛腸鏡51次(79.7%)。盲腸插管率73.4%(47/64)，3組分別為70.0%(21/30)，80.0%(16/20)，71.4%(10/14)，3組間差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.695，P>0.05)。全結(jié)腸檢查未完成的有17例，主要原因為臨床要求進鏡深度無需行全結(jié)腸檢查8例(47.1%)、腸道準備差4例(23.5%)、無法耐受2例(11.8%)、腸腔狹窄3例(17.6%)。

2.4息肉檢出情況

2.4.1息肉的數(shù)目 完成全結(jié)腸鏡檢查55次(本院47次、外院8次)中，發(fā)現(xiàn)單發(fā)息肉45次，2～5枚多發(fā)息肉3次，>5枚多發(fā)息肉7次。不同年齡組息肉數(shù)量不同(χ2=42.891，P<0.001)，其中<7歲組多見單發(fā)息肉，而15～18歲組多見多發(fā)息肉。共發(fā)現(xiàn)息肉標本94枚，3組分別為28，29，37枚(表2)。

表1 不同年齡息肉患者行結(jié)腸鏡檢查的原因

表中數(shù)據(jù)為n(%).

表2 不同年齡未成年患者腸道息肉的特征

表中數(shù)據(jù)為n(%).

2.4.2息肉的形態(tài)和大小 94枚息肉中有蒂息肉多見，不同年齡組息肉形態(tài)分布差別有統(tǒng)計學意義(χ2=11.085，P<0.01)，<7歲組與7～14歲組多見有蒂息肉，15～18歲組多見亞蒂和無蒂息肉(表2)。94枚息肉中，最大徑>1.5 cm息肉最多見，其次是0.6～1.5 cm。各年齡組息肉大小差別有統(tǒng)計學意義(χ2=8.086，P<0.05)，其中<7歲組多見>1.5 cm的息肉，15～18歲組多見≤0.5 cm的息肉(表2)。

2.4.3息肉的部位 94枚息肉分布位置為直腸45枚(47.9%)，乙狀結(jié)腸22枚(23.4%)，降結(jié)腸10枚(10.6%)，橫結(jié)腸5枚(5.3%)，升結(jié)腸2枚(2.1%)，肝曲3枚(3.2%)，回盲部4枚(4.3%)，全結(jié)腸分布3枚(3.2%)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，息肉分布在左半結(jié)腸82枚(87.2%)，右半結(jié)腸12枚(12.8%)。其中<7歲組息肉28枚均分布在左半結(jié)腸；7～14歲組29枚中，左、右半結(jié)腸各為24和5枚；15～18歲組37枚中，左、右半結(jié)腸各為30和7枚。各年齡段息肉分布差別有統(tǒng)計學意義(χ2=6.882，P<0.05)。

2.4.4息肉組織病理類型 94枚息肉以幼年性息肉為主。各年齡組幼年性息肉與增生性息肉差別有統(tǒng)計學意義，其中15～18歲組多見幼年性息肉，7～14歲組多見增生性息肉。腺瘤性息肉中以管狀腺瘤為主，此外鋸齒狀腺瘤4枚，管狀鋸齒狀腺瘤1枚，混合型腺瘤1枚(表3)。

表3 不同年齡未成年患者檢出息肉的組織病理類型

表中數(shù)據(jù)為n(%). 組間比較，☆：P<0.05.

2.4.5息肉伴低級別上皮內(nèi)瘤變 94枚息肉共發(fā)現(xiàn)低級別上皮內(nèi)瘤變29枚，各年齡段差別有統(tǒng)計學意義(χ2=7.427，P<0.05)，<7歲組多見低級別上皮內(nèi)瘤變。另外，所有腺瘤性息肉均檢出低級別上皮內(nèi)瘤變(15/15，100.0%)，高于非腺瘤性息肉組的17.7%(14/79)。14枚非腺瘤性息肉伴低級別上皮內(nèi)瘤變中，幼年性息肉13枚(92.9%)，增生性息肉1枚(7.1%)。各年齡段低級別上皮內(nèi)瘤變息肉中腺瘤性息肉與非腺瘤性息肉檢出率不同(χ2=7.803，P<0.05)，其中7～14歲組低級別上皮內(nèi)瘤變息肉中多見腺瘤性息肉，而15～18歲組多見非腺瘤性息肉(表4)。

2.5結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)式選擇 94枚腸息肉手術(shù)方式均按照指南選擇[4]，其中51枚行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，29枚行圈套器高頻電切除術(shù)，3枚予活檢鉗鉗除，11枚家屬要求僅活檢；另外聯(lián)合尼龍繩套扎1枚，鈦夾封閉息肉殘端38枚(表5)。55次結(jié)腸鏡診治后27次預(yù)防性應(yīng)用抗生素(27/55，49.1%)，28次未應(yīng)用抗生素(28/55，50.9%)。

表4不同年齡未成年患兒檢出息肉的組織病理類型

Tab 4Histopathological types of polyps in different ages of minors

分 組低級別上皮內(nèi)瘤變息肉腺瘤性非腺瘤性合 計<7歲7(50.0)7(50.0)14(48.3)7～14歲7(87.5)1(12.5)8(27.6)15～18歲1(14.3)6(85.7)7(24.1)合 計15(51.7)14(48.3)29(100.0)

表中數(shù)據(jù)為n(%).

表5 未成年患兒結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)式選擇情況

2.6術(shù)后并發(fā)癥 55次結(jié)腸鏡診治后僅1例(1.8%)術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)少量便血，無血紅蛋白計數(shù)降低，予補液、止血等處理后迅速好轉(zhuǎn)出院。具體情況如下：1例為5歲患者，降結(jié)腸單發(fā)息肉，大小3.0 cm、粗蒂，手術(shù)方式為圈套器高頻電切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用4枚鈦夾夾閉殘端，術(shù)前術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，臥床4 d，住院11 d。無嚴重出血、穿孔、腸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腸道息肉為起源于上皮組織、從結(jié)直腸黏膜突出到腸腔內(nèi)的隆起型病變，它是未成年人結(jié)腸鏡檢查最常見的疾病，常以便血及腹痛為主要癥狀就診，男性多見;未成年人息肉以單發(fā)為主，尤其是低年齡組[4-5]。孤立性息肉一般被認為是散發(fā)性的，危害較小，多發(fā)性息肉常被認為是綜合性或潛在的腫瘤[6]。

研究指出，14歲以下未成年人腸息肉以有蒂息肉為主[2]，本研究結(jié)果與之一致，且以>1.5 cm息肉為主，尤其是<7歲組。這可能因為息肉較大，牽拉腸壁生長所致[7]；也可能與<7歲的未成年人多不能準確表達自己的不適，直到息肉較大出現(xiàn)便血、梗阻癥狀時才到醫(yī)院就診有關(guān)。未成年人腸道息肉分布以左半結(jié)腸多見[8]，最常見于直腸。本研究中，切除息肉的病理以幼年性息肉最為常見，其次是腺瘤性息肉，與文獻報道一致[9]。其中息肉伴低級別上皮內(nèi)瘤變29枚，在<7歲組中檢出率最高。有報道稱，所有腺瘤性息肉都表現(xiàn)出異型增生[4]，腺瘤性息肉均會發(fā)生惡變，如不早期治療，患者在40歲左右惡變?yōu)橄侔┑臋C率達100%[2]。因此，腺瘤性息肉以及低級別上皮內(nèi)瘤變作為一種常見的癌前病變，及時切除有利于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率[10]，而結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)在未成年人息肉診治中的安全性及有效性有待進一步研究闡明。本研究中未成年人息肉多為有蒂，可以圈套器高頻電切除，對于粗蒂或有蒂的較大息肉應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用尼龍繩套扎提高治療安全性[11]。對<2.0 cm的無蒂、亞蒂或廣基息肉行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，操作簡便，安全有效[9]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)冷圈套切除治療6～9 mm的息肉可以縮短息肉切除的操作時間，并減少腹痛癥狀的發(fā)生，但其標本回收率較熱圈套組低[12]。對于≤0.5 cm的無蒂息肉以活檢鉗鉗除，治療效果確切[7]。有報道稱，0.26%～2.5%的患者在結(jié)腸鏡檢查后會出現(xiàn)消化道出血，通常與息肉切除術(shù)有關(guān)[3]。對于低年齡、較大息肉的患者應(yīng)進行個體化治療[2]，息肉切除方式的選擇應(yīng)慎重選擇，尤其是幼兒術(shù)后依從性差，息肉切除后創(chuàng)面必要時可予鈦夾閉合創(chuàng)面，可顯著降低遲發(fā)性出血的風險[11]。本研究中1例術(shù)后少量出血，為<7歲患兒，息肉>2.0 cm，粗蒂，圈套器高頻電切除息肉，若術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用尼龍繩套扎息肉基底部，或鈦夾夾閉創(chuàng)面，或可避免術(shù)后遲發(fā)性出血。

綜上所述，未成年人中結(jié)腸息肉患者男性多見，<7歲為主，便血及腹痛為其就診的主要原因。<7歲組患兒單發(fā)、>1.5 cm、分布于左半結(jié)腸且合并有低級別上皮內(nèi)瘤變的息肉較另外兩組多見。腸鏡下未成年人腸道息肉診治是安全、可靠、有效的。本研究可為未成年人腸道息肉的內(nèi)鏡診治提供一定的參考價值，但本研究為回顧性病例分析，且為單中心研究，代表性有一定局限，還需進行多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實。