軟性輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石180例報告*

廖文成，李優(yōu)苼，祝家興，林 峰，徐開鑫，吳檢發(fā)，張國璽

(1.贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

贛南地區(qū)是泌尿系結(jié)石的重災(zāi)區(qū)，泌尿系結(jié)石患者在泌尿外科住院患者中高居首位，泌尿系結(jié)石的治療一直是我們關(guān)注的首要問題。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的提高及設(shè)備的不斷完善，輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石方面的應(yīng)用越來越被認(rèn)可[1]。本文回顧性分析我院采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的180例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，探討其安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

1 對象及方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2016年7月-2018年7月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的180例上尿路患者的臨床資料。男101例，女79例。年齡19～78歲，平均47.2歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)病史、查體、實驗室檢查(血常規(guī)、腎功能、尿液常規(guī)及培養(yǎng)等)及影像學(xué)檢查(泌尿系彩超、CT及KUB+IVU)，明確診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，有手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重腎盂積水；(2)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重心、肺功能障礙；(3)嚴(yán)重尿路感染或結(jié)核；(4)結(jié)石大小>2.5 cm。180例患者中輸尿管上段結(jié)石39例，腎結(jié)石133例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石8例。單發(fā)結(jié)石126例，多發(fā)54例，雙側(cè)結(jié)石12例，腎下盞46例，直徑8～24 mm,平均18 mm。160例患者術(shù)前合并泌尿系感染。術(shù)前白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血肌酐分別為(7.36±2.25)×109·L-1、(4.16±0.38)×1012·L-1、(83.2±3.85) μmol·L-1。所有患者均術(shù)前留置患側(cè)雙J管至少1周。尿路感染患者術(shù)前均根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗生素進行治療，待血白細(xì)胞正常，尿白細(xì)胞陰性或(+)時，再行手術(shù)處理泌尿系結(jié)石。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成，麻醉方法采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，先于輸尿管硬鏡(F8.0/9.8WOLF輸尿管鏡)直視下拔出患側(cè)雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂或輸尿管上段結(jié)石處，然后沿著斑馬導(dǎo)絲置入軟鏡外鞘(14F，美國COOK公司)。置入輸尿管軟鏡(STORZS)，采用注射器人工注水法，尋及結(jié)石，置入200 μm鈥激光光纖(能量1焦耳，頻率20 HZ)，將結(jié)石粉碎后留置F5雙J管4周。手術(shù)時間定義為軟鏡外鞘置入至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后第2天復(fù)查患者血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原等指標(biāo)，復(fù)查KUB以明確碎石情況及雙J管位置。術(shù)后4周再行KUB或CT檢查明確結(jié)石清除情況。殘留結(jié)石直徑≥4 mm定義為結(jié)石殘留。

2 結(jié) 果

180例中170例一期順利完成手術(shù)；4例因置入外鞘失敗留置雙J管2周后二期完成手術(shù)；6例因輸尿管狹窄改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。170例完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者，手術(shù)時間30～140 min，平均59.8 min；結(jié)石清除率為94.7%(161/170)。手術(shù)前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血肌酐比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為7.6%(13/170)，尿源性膿毒血癥發(fā)生率為0.58%(1/165)，因灌注液體外滲致腰痛發(fā)生率為1.17%(2/170)，腎周血腫發(fā)生率為1.17%(2/170),無大出血、輸尿管穿孔、石街等并發(fā)癥，無死亡病例。術(shù)后住院時間平均2.7 d。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后血分析比較

3 討 論

隨著腔內(nèi)泌尿外科學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，目前上尿路結(jié)石的治療方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)。對于<2 cm的上尿路結(jié)石，ESWL、PCNL及RIRS均具有良好的療效。ESWL雖具備費用低、創(chuàng)傷小及設(shè)備要求低容易開展等優(yōu)勢，但其碎石成功率受到患者肥胖、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分及結(jié)石位置等因素的限制。PCNL碎石效率高，對于>2 cm的腎結(jié)石也有很好的療效，但其出血風(fēng)險較大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，對腎臟損傷較大。輸尿管軟鏡具有出血少、術(shù)后住院時間短、無石率高、手術(shù)并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，雖因設(shè)備價格較高、易損耗等缺點一定程度上限制其應(yīng)用推廣，但對于ESWL治療失敗、肥胖、凝血功能障礙及行PCNL風(fēng)險較大的患者可作為首選術(shù)式[2]。本研究通過輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對180例上尿路結(jié)石患者進行治療，取得較好的療效。

輸尿管軟鏡外鞘能否順利置入是保障軟鏡手術(shù)能否進行及手術(shù)療效的關(guān)鍵，軟鏡外鞘對于鏡體可以起到良好的保護作用，同時減少鏡體對患者輸尿管黏膜的損傷。此外，軟鏡外鞘可以引流出灌洗液，保證視野清晰的同時降低腎盂內(nèi)灌注壓，減少術(shù)后感染的風(fēng)險。目前，提升外鞘置入成功率的普遍做法為術(shù)前留置雙J管1～2周[3]。本組患者均術(shù)前留置雙J管1周，術(shù)中外鞘置入成功率為94.4%。王昊星等報道術(shù)前留置雙J管3～5 d，手術(shù)成功率達到98%，手術(shù)時間明顯縮短，減少術(shù)后感染的風(fēng)險，增加手術(shù)的安全性。Miernik等[4]報道顯示術(shù)前留置雙J管可顯著提升軟鏡外鞘置入的成功率，甚至達到100%。因此術(shù)前留置雙J管有利于提升手術(shù)成功率，減少手術(shù)時間和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

輸尿管軟鏡碎石過程中，為了確保手術(shù)視野的清晰，需不斷進行灌注沖洗，但灌注量過大會造成腎盂內(nèi)高壓，從而增加手術(shù)并發(fā)癥。因此，在保證視野清晰的情況下盡量降低腎盂內(nèi)壓對手術(shù)效果具有非常重要的意義。目前，常用的灌注方法包括灌注泵法、注射器人工注水法及吊袋法，三種方法各有優(yōu)劣[5]。本組均采用注射器人工注水法，本組2例患者因灌注液外滲出現(xiàn)術(shù)后腰痛，可能與手術(shù)時間長，灌注量過大等有關(guān)。注射器人工注水法應(yīng)以手術(shù)視野不影響手術(shù)操作的前提下盡量保持較低的腎盂內(nèi)壓力，保證手術(shù)順利的情況下灌注液越少越好。

結(jié)石清除率是評價手術(shù)療效的關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)石大小對于結(jié)石清除率有較大的影響。對于直徑小于2 cm的結(jié)石，軟鏡碎石效率要高于ESWL，與PCNL無明顯差異，但軟鏡手術(shù)風(fēng)險要低于PCNL，術(shù)后住院時間更短，恢復(fù)快。Okan等[6]研究顯示，輸尿管鏡及PCNL各45例，輸尿管軟鏡結(jié)石清除率為86.2%，PCNL結(jié)石清除率為80%。Jiang等[2]Meta分析綜合701例PCNL和616例輸尿管軟鏡手術(shù)，結(jié)果顯示PCNL結(jié)石清除率要稍高于輸尿管軟鏡，尤其對于>2 cm的結(jié)石。本組所有患者結(jié)石直徑均<2.5 cm,一期結(jié)石清除率為94.7%(161/170)。結(jié)石位置及腎臟解剖也是影響碎石的關(guān)鍵因素，腎下盞結(jié)石清除率明顯小于中上腎盞結(jié)石。腎盂與腎下盞夾角和腎盞漏斗長度會顯著影響結(jié)石清除率，夾角越小，漏斗長度越長，結(jié)石清除率越低。本組腎下展結(jié)石患者46例，一期結(jié)石清除率為82.61%(38/46)。9例結(jié)石殘留患者中5例因夾角過小或漏斗長度過長未能完全顯露結(jié)石，2例結(jié)石因單側(cè)結(jié)石多發(fā)，2例因雙側(cè)腎結(jié)石，行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石均清除。

輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、輸尿管損傷、尿膿毒血癥、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、腎周血腫、輸尿管石街等[7]。導(dǎo)致術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的原因主要包括：①術(shù)前感染未控制；②術(shù)中持續(xù)灌注引起腎盂內(nèi)高壓，導(dǎo)致尿液反流入血；③手術(shù)時間過長等。本組術(shù)后發(fā)熱13例，尿源性膿毒血癥1例，主要原因可能為術(shù)前感染較重、手術(shù)時間長、術(shù)中灌注壓控制不佳或合并糖尿病等所致。輸尿管石街形成的主要原因為術(shù)中結(jié)石粉碎不徹底，有較大的碎石留下，主要與碎石方法和術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。利用鈥激光從結(jié)石邊緣采用蟲噬法將結(jié)石徹底粉碎，能有效防止石街的形成。本組所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)輸尿管石街。輸尿管軟鏡可造成輸尿管黏膜損傷，甚至輸尿管撕脫，術(shù)前預(yù)先留置雙J管及術(shù)后留置雙J管可有效減輕輸尿管損傷的風(fēng)險。腎包膜下血腫甚至腎臟破裂是一種少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，腎盂內(nèi)高壓力、手術(shù)時間、輸尿管軟鏡鞘出水不暢、泌尿系感染及腎臟皮質(zhì)較薄是其主要的危險因素。本組術(shù)后腎包膜下血腫2例，可能與患者腎臟皮質(zhì)較薄，術(shù)中時間較長、灌注壓過高、輸尿管軟鏡鞘出水不暢等因素有關(guān)。術(shù)前留置雙J管，控制術(shù)中灌注壓，保證輸尿管軟鏡鞘出水通暢可以降低腎包膜下血腫的風(fēng)險[8]。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有結(jié)石清除率高、出血少等顯著優(yōu)勢。臨床上需根據(jù)結(jié)石大小、位置、數(shù)量及合并癥等情況個性化選擇治療方案，術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)者經(jīng)驗是影響手術(shù)療效與安全性的主要因素。總之，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有良好的療效及安全性，值得臨床推廣。