腹腔鏡全膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)集束化護(hù)理對泌尿道功能恢復(fù)的效果*

劉艷艷，廖 斌

(1.贛州市人民醫(yī)院泌尿外科；2.贛州市立醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，目前膀胱癌的主要治療方法為手術(shù)切除腫瘤。腹腔鏡全膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于治療浸潤性膀胱癌，但由于手術(shù)比較復(fù)雜，容易引發(fā)各類并發(fā)癥，因此應(yīng)在圍手術(shù)期對患者迸行有效的護(hù)理干預(yù)，以促迸患者早日康復(fù)[1-2]。本研究通過對腹腔鏡全膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)患者實(shí)施集束化護(hù)理，將循證醫(yī)學(xué)概念融入日常護(hù)理模式中，相比較于常規(guī)護(hù)理，具有較高的臨床意義和推廣價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017年1月-2019年3月收治的59例膀胱癌行腹腔鏡全膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)患者為研究對象，其中2017年1月-2018年4月患者為對照組，2018年5月-2019年3月患者為觀察組。對照組32例，其中男31 例,女1例； 年齡45～73歲,平均(50.23 ±16.84)歲；觀察組27例，其中男26例,女1例，年齡42～69歲,平均(48.93±17.11)歲。兩組患者在年齡、性別、體重、患病時間、既往高血壓、糖尿病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1全方位、分階段健康宣教由于患者為惡性腫瘤，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、失眠等心理狀況，我們制定個性化疏導(dǎo)方案，通過科主任、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士講解疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及治療手段的先進(jìn)性、觀看成功手術(shù)病例視頻增強(qiáng)患者信心，解除手術(shù)顧慮。制作健康宣教資料發(fā)給患者及家屬詳細(xì)了解疾病康復(fù)相關(guān)知識。

1.2.2術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前3日進(jìn)食半流質(zhì)飲食，口服新霉素0.5 g/次 tid、甲硝唑0.4 g/次 tid，以抑制細(xì)菌的生長；術(shù)前1日禁食不禁水，下午給予20%甘露醇250 mL加5倍水稀釋后口服，晚間給予清潔灌腸[3]。術(shù)晨留置胃管[4]。

1.2.3術(shù)中護(hù)理術(shù)前半小時對手術(shù)室、手術(shù)床、術(shù)中輸注液預(yù)加溫,以32～34 ℃為宜，根據(jù)體溫監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整恒溫溫度和補(bǔ)液[5]。皮膚受壓處給予泡沫敷料保護(hù)預(yù)防壓瘡。

1.2.4術(shù)后近期護(hù)理和遠(yuǎn)期管理

1.2.4.1營養(yǎng)支持由于術(shù)中切除部分回腸，進(jìn)食需要待肛門排氣后，術(shù)后早期通過靜脈營養(yǎng)。我們采用三升袋輸注營養(yǎng)液，補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳、氨基酸、維生素等促進(jìn)傷口愈合。肛門排氣后拔除胃腸減壓管，進(jìn)食流質(zhì)食物,逐步給予半流質(zhì)食。

1.2.4.2導(dǎo)管護(hù)理術(shù)后2 d使用0.9%氯化鈉溶液低壓新膀胱緩慢持續(xù)沖洗，2 d后使用5%碳酸氫鈉注射液50 mL低壓沖洗新膀胱，防止導(dǎo)尿管堵塞引起吻合口漏。使用高舉平臺法妥善固定各引流管，觀察并記錄各引流管引流液顏色、性質(zhì)、量。當(dāng)傷口引流管引流量在10 mL·d-1以下時，盡早拔除引流管。

1.2.4.3早期活動術(shù)后6 h內(nèi)給予患者雙下肢被動運(yùn)動，Q 2 h翻身一次，6 h后指導(dǎo)患者床上主動活動，術(shù)后1 d輔助患者逐漸下床活動，根據(jù)患者體力逐漸增加活動量，促進(jìn)肌力和腸蠕動恢復(fù)。

1.2.4.4疼痛管理術(shù)后72 h內(nèi)使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,采用NRS數(shù)字模擬分級法指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整劑量，評分≥4分報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氨丁三醇、強(qiáng)痛定等止痛藥止痛。

1.2.4.5新膀胱功能訓(xùn)練根據(jù)疾病過程分階段指導(dǎo)，留置尿管階段于手術(shù)后3星期左右行夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練新膀胱，每2～3 h放開導(dǎo)尿管排尿，讓患者逐漸恢復(fù)膀胱充盈感。拔除導(dǎo)尿管開始自主控制排尿訓(xùn)練，指導(dǎo)患者書寫飲水、排尿日記，行盆底肌肉練習(xí)：深吸氣時收縮盆底會陰部肌肉10～15 s，呼氣時放松3～5 s，如此反復(fù)30次為1組，一天3～5組。采用半坐位或蹲位排尿、手掌腹部加壓輔助新膀胱排尿[6-8]。

1.2.4.6養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣, 避免夜間遺尿的發(fā)生，指導(dǎo)患者自主控制排尿, 開始可從0.5 h/ 次, 逐漸控制在2～3 h/ 次, 最長 3～ 4 h主動排空膀胱, 減少尿液在新膀胱內(nèi)存留時間, 避免高氯性酸中毒的發(fā)生[9]。夜間新膀胱的可控性差, 可能出現(xiàn)尿失禁或尿潴留, 指導(dǎo)患者傍晚減少飲水量, 使用尿墊或集尿器，用鬧鐘定時, 3～4 h 排尿1次。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前心理狀況評分、肉眼血尿消失時間、膀胱沖洗時間、自控排尿恢復(fù)時間和泌尿道近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗(yàn),計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前心理狀況比較觀察組在焦慮、抑郁等不良情緒方面低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者泌尿道康復(fù)效果比較術(shù)后觀察組反映患者泌尿道功能康復(fù)的肉眼血尿消失時間、膀胱沖洗時間、自控排尿恢復(fù)時間均較對照組更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前不良情緒發(fā)生情況比較/n(%)

表2 兩組患者泌尿道康復(fù)情況比較

2.3兩組患者泌尿道并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者發(fā)生近期并發(fā)癥尿漏、脫管、堵管和出院后2個月內(nèi)遠(yuǎn)期并發(fā)癥腎積水、尿路感染、尿路結(jié)石、尿失禁情況的比例低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者泌尿道并發(fā)癥發(fā)生情況比較/n(%)

3 討 論

膀胱癌患者行腹腔鏡膀胱全切除+回腸原位新膀胱術(shù)，患者大多數(shù)是多發(fā)、復(fù)發(fā)型、浸潤性腫瘤患者，對住院恐懼，對所患的疾病知識和治療、手術(shù)的不了解，容易表現(xiàn)出焦慮、抑郁等不良情緒。這些不良心理應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致失眠，使患者神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂，發(fā)生并發(fā)癥，降低手術(shù)預(yù)期效果。將集束化護(hù)理理念應(yīng)用于腹腔鏡膀胱全切除+回腸原位新膀胱術(shù)的膀胱腫瘤患者，從患者入院開始關(guān)注病患的心理狀況、健康知識掌握水平、身體和營養(yǎng)狀況，結(jié)合現(xiàn)代化信息手段制定個性化健康宣教方案，提高了患者和家屬治療依從性。觀察組患者術(shù)前焦慮、抑郁評分均低于對照組。

患者術(shù)前不嚴(yán)格限制水，維持機(jī)體正常消耗和所需，保持機(jī)體最佳合成代謝狀態(tài)。術(shù)中考慮手術(shù)環(huán)境溫度低、手術(shù)時間長易致患者體溫下降，增加機(jī)體代謝能力，術(shù)中注意手術(shù)室、手術(shù)床、輸注液進(jìn)行加溫，穩(wěn)定機(jī)體各組織和器官的功能，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和熱量消耗。術(shù)后早期床上、床下活動，制定合理的活動計劃，靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)液結(jié)合肛門排氣后拔除胃腸減壓管鼓勵早期經(jīng)口進(jìn)食，有效止痛，規(guī)范化進(jìn)行新膀胱低壓沖洗及新膀胱功能訓(xùn)練，拔除導(dǎo)尿管后進(jìn)行自主控制排尿訓(xùn)練。術(shù)后觀察組患者反映泌尿道功能康復(fù)的肉眼血尿消失時間、膀胱沖洗時間、自控排尿恢復(fù)時間均較對照組更短。

腹腔鏡全膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)患者實(shí)施術(shù)前正確指導(dǎo)、術(shù)中合理預(yù)防、術(shù)后優(yōu)化護(hù)理的集束化管理可有效減少患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者消化道功能恢復(fù)和新膀胱功能重建，顯著的提高手術(shù)成功率，通過循證醫(yī)學(xué)不斷總結(jié)完善的集束化護(hù)理措施整體有效、前后銜接、互相促進(jìn)，不僅提高了臨床療效，進(jìn)而縮短患者住院時間、減少住院費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣應(yīng)用。