社區(qū)糖尿病護理門診干預對提高患者授權(quán)管理能力的效果

武春梅，褚麗萍

（上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201611）

2013年，我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病發(fā)病率為10.4%［1］。研究表明，糖尿病患者自我管理行為良好者僅占9.2%，且大部分患者過度依賴藥物和飲食控制血糖水平，忽略了血糖監(jiān)測和足部護理等其他自我管理措施的重要作用［2-3］。授權(quán)在健康促進中的定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，從而對自己的生命負責的過程?；颊咦约簺Q定需要解決的問題和學習內(nèi)容，患者的行為改變是自身激發(fā)的［4-5］。美國糖尿病協(xié)會《糖尿病自我管理教育國家標準》（2007版）中指出，糖尿病自我管理教育已從傳統(tǒng)的說教式轉(zhuǎn)變?yōu)橐允跈?quán)為基礎(chǔ)的模式［6］。本研究通過調(diào)查分析糖尿病護理門診和社區(qū)常規(guī)隨訪糖尿病患者授權(quán)能力和自我管理行為能力的現(xiàn)狀，探討社區(qū)糖尿病護理門診干預對提高患者授權(quán)管理能力的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利整群抽樣法，選取2016年3月—2018年3月就診于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2型糖尿病患者120例。納入標準：參照2017版中國2型糖尿病防治指南中WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或葡萄糖耐量試驗2 h或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L；胰島素抗體GAOA陰性，確診為 2型糖尿病6個月以上；年齡20～80歲；居住在本研究的社區(qū)范圍內(nèi)；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：妊娠期；甲狀腺功能亢進未控制或甲狀腺功能減退；患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過化療或放療；急性疾病發(fā)作期；存在精神異?；蚓窦膊∈?；存在嚴重視聽障礙。以接受糖尿病護理門診教育的60例為觀察組，以社區(qū)常規(guī)隨訪的60例為對照組。觀察組中，男39例，女21例；年齡29～75歲，平均年齡（58.6±9.4）歲；學歷：中學及以上29例，小學及以下31例；婚姻狀況：已婚51例，未婚4例，喪偶5例；糖尿病病程：≤10年54例，11～20年3例，＞20年3例；治療方式：口服糖尿病藥物41例，注射胰島素19例。對照組中，男36例，女24例；年齡30～77歲，平均年齡（57.3±9.7）歲；學歷：中學及以上31例，小學及以下29例；婚姻狀況：已婚52例，未婚1例，喪偶7例；糖尿病病程：≤10年 53例，11～20年 5例，＞20年 2例；治療方式：口服糖尿病藥物38例，注射胰島素22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。對照組根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （第3版）中關(guān)于2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的服務(wù)內(nèi)容，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。觀察組在對照組社區(qū)常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上，增加糖尿病護理門診教育。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病護理門診教育

1.2.1.1 組建團隊 本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了糖尿病護理門診健康教育團隊，包括組長糖尿病管理護士1名，副組長全科醫(yī)師1名，成員社區(qū)護士4名，心理咨詢師1名。

1.2.1.2 授權(quán)教育 糖尿病護理門診健康教育團隊中的2名護士每周二上午開設(shè)糖尿病護理門診，對首次就診的患者進行基于病情評估和授權(quán)理論量表的資料收集。根據(jù)得分情況采用2型糖尿病患者生活方式自我管理處方，從生活方式管理、營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測、知識學習5個方面，和患者討論需要解決的問題和學習內(nèi)容，制訂1～2個月的短期處方目標。

1.2.1.3 自我管理小組教育 觀察組分為三批各20例，成立糖尿病護理門診患者自我管理小組，每批開展6次糖尿病患者主題活動，主題包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物、足部檢查等。同時，鼓勵患者參與護理門診個體化教育、糖尿病大課堂講座、社區(qū)志愿活動、社區(qū)健步行體驗活動等，以改善對糖尿病的認識，促進小組成員間建立良好的互動關(guān)系。

1.2.2 調(diào)查方法 應(yīng)用一般資料調(diào)查問卷、授權(quán)理論量表（Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form，DES-DSF）、糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，有效回收率100%。

1.2.2.1 一般資料調(diào)查問卷 該問卷由研究者自行設(shè)計，包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程及治療方式等。

1.2.2.2 授權(quán)理論量表 （Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form，DES-DSF） 該量表由 DES量表簡化形成，分為5個問題，每個問題分值為1～6分，1分表示“從未”，6分表示“總是”。該量表總分為5～30分；得分越高，說明其授權(quán)能力越強。該量表得分18～30分，設(shè)定2個月的目標；得分5～17分，設(shè)定1個月的目標。

1.2.2.3 糖尿病自我管理行為量表 （Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA） 該量表由 Toobert編制，孫勝男等翻譯、修訂，分為6個維度共11個條目，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、遵醫(yī)囑服藥、吸煙；每個條目用0～7分表示，以過去7 d內(nèi)從事自我管理活動的天數(shù)作為該條目的分數(shù)；除吸煙這一維度外，其他各維度分值越高，表示自我管理行為越好。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用配對樣本t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者授權(quán)理論量表得分 見表1。

2.2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 見表2。

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病護理門診的現(xiàn)狀與作用 作為上海郊區(qū)的松江區(qū)車墩鎮(zhèn)，居民普遍存在文化程度較低、生活方式不健康，而慢性疾病的發(fā)生與生活方式息息相關(guān)。2016年3月，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了松江區(qū)首家社區(qū)糖尿病護理門診，經(jīng)過2年的運營，社區(qū)居民的授權(quán)能力、自我管理能力均有明顯改善。研究顯示［7］，護理門診的設(shè)立是高級護理實踐的一種創(chuàng)新形式，護士不進行疾病的診斷和治療，而是應(yīng)用整體護理理念與患者共同合作，保持、促進患者的健康狀況。社區(qū)糖尿病護理門診的有效開展是社區(qū)優(yōu)質(zhì)護理的創(chuàng)新與延伸，是對社區(qū)常規(guī)護理隨訪服務(wù)方式的新突破。護理門診建設(shè)可帶動社區(qū)全科護士向?qū)？谱o士轉(zhuǎn)型，以“一專多能”護士隊伍的培養(yǎng)，提高社區(qū)護理的整體水平，有利于在“1+1+1”家庭醫(yī)師簽約制中突顯出社區(qū)護理的功能定位。

表1 兩組患者授權(quán)理論量表得分 （分，）

表1 兩組患者授權(quán)理論量表得分 （分，）

注：t=40.942，P＜0.001

組別 條目 總分 平均得分 得分排名觀察組(n=60) 1.告訴別人如何幫助您更好地防治糖尿病 313 5.22±0.87 3 2.嘗試不同的方式更有效地防治您的糖尿病 314 5.23±0.96 2 3.在需要時請求支持以幫助防治您的糖尿病 285 4.75±1.36 4 4.自行尋找防治糖尿病所需的信息 278 4.63±1.44 5 5.參加社區(qū)活動改善對糖尿病患者的護理 346 5.77±0.50 1對照組(n=60) 1.告訴別人如何幫助您更好地防治糖尿病 161 2.68±1.14 2 2.嘗試不同的方式更有效地防治您的糖尿病 141 2.35±1.07 3 3.在需要時請求支持以幫助防治您的糖尿病 115 1.91±1.03 5 4.自行尋找防治糖尿病所需的信息 116 1.93±1.19 4 5.參加社區(qū)活動改善對糖尿病患者的護理 173 2.88±1.55 1

表2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 （分，）

表2 兩組患者糖尿病自我管理行為量表得分 （分，）

注：t=2.812，P=0.018

組別 條目 總分 平均得分 得分排名觀察組(n=60) 1.按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)？ 353 5.88±1.12 2 2.每日攝入水果、蔬菜達5種及以上的天數(shù)？ 298 4.97±1.64 7 3.攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)？ 301 5.02±1.75 6 4.進行持續(xù)時間＞30 min的運動情況（包括散步） 344 5.73±1.35 3 5.進行中等強度活動的情況（包括快走、游泳、騎車等） 341 5.68±1.35 4 6.進行血糖監(jiān)測的天數(shù)？ 107 1.78±1.75 10 7.完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測次數(shù)的天數(shù)？ 130 2.30±1.77 9 8.仔細檢查自己腳部有無問題的天數(shù)？ 257 4.28±1.39 8 9.檢查鞋子內(nèi)部有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)？ 303 5.10±1.97 5 10.按醫(yī)師要求正確服用藥物的天數(shù)？ 391 6.52±1.13 1 11.您是否吸過煙？ 63 1.05±2.52 11對照組(n=60) 1.按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)？ 235 3.92±1.53 5 2.每日攝入水果、蔬菜達5種及以上的天數(shù)？ 196 3.61±1.86 6 3.攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)？ 242 3.97±1.77 3 4.進行持續(xù)時間＞30 min的運動情況（包括散步） 289 4.82±1.57 2 5.進行中等強度活動的情況（包括快走、游泳、騎車等） 185 3.08±1.63 7 6.進行血糖監(jiān)測的天數(shù)？ 59 0.98±1.42 9 7.完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測次數(shù)的天數(shù)？ 47 0.78±0.76 10 8.仔細檢查自己腳部有無問題的天數(shù)？ 63 1.05±1.06 8 9.檢查鞋子內(nèi)部有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)？ 238 3.97±1.56 4 10.按醫(yī)師要求正確服用藥物的天數(shù)？ 332 5.53±2.09 1 11.您是否吸過煙？ 206 3.43±3.35 11

3.2 社區(qū)糖尿病護理門診可提升患者的授權(quán)能力 授權(quán)教育不僅為患者提供糖尿病基礎(chǔ)知識和自我管理技巧，更注重社會和心理方面的持續(xù)支持,保障患者對疾病終身的自我管理，可提高糖尿病教育的效果［8］。授權(quán)原理側(cè)重于教育過程中具體教育方法的應(yīng)用，激發(fā)患者使其自主有效地管理自身行為，幫助患者學會控制行為并培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力，與患者共同制訂符合個體的正確策略［9］。本研究顯示，觀察組通過社區(qū)糖尿病護理門診的個體化整合式教育，其授權(quán)能力較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組因在授權(quán)能力上有明顯改善，更愿意交流、分享疾病心得體會，讓患者自主選擇改變行為方式，更好地管理自身的糖尿病，表明在評估授權(quán)得分的前提下，開展針對性的自我行為管理方式，效果更為精準。

3.3 社區(qū)糖尿病護理門診可提高患者的自我管理能力 糖尿病是一種目前尚無法治愈的終身慢性疾病，良好的自我管理能力成為延緩疾病進展、改善健康行為和提高生活質(zhì)量的重要影響因素［10］。本研究顯示，糖尿病患者通過社區(qū)糖尿病護理門診的個體化整合式教育和自我管理小組等活動，在“仔細檢查自己腳部有無問題”“進行中等強度活動的情況 （包括快走、游泳、騎車等）”“按醫(yī)師要求正確服用藥物”等方面具有顯著改善。而“進行血糖監(jiān)測的天數(shù)”“進行持續(xù)時間＞30 min的運動情況（包括散步）”“攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)”等方面差異不明顯；血糖監(jiān)測方面可能由于社區(qū)居民文化程度及經(jīng)濟能力較低、認為自測血糖較麻煩等因素；攝入油膩食物或全脂奶制品方面可能由于風俗習慣、飲食習慣上存在差異；30 min持續(xù)運動方面可能由于社區(qū)居民了解了每日步行6000步的健步宣傳內(nèi)容。本研究結(jié)果明確了社區(qū)糖尿病護理門診健康教育團隊今后的針對性健康教育內(nèi)容，有助于進一步制訂社區(qū)糖尿病健康管理的明確目標和計劃。

4 小結(jié)

糖尿病是一種終身的慢性疾病，疾病的全程、良好管理需要探索更為精準的管理方式［11］。本研究顯示，社區(qū)糖尿病護理門診可提高患者授權(quán)能力和自我管理水平。應(yīng)用授權(quán)理論量表評分進行針對性的糖尿病健康教育是社區(qū)糖尿病護理門診精準教育的方向。