三級甲等醫(yī)院神經(jīng)科?？谱o士培養(yǎng)需求的質(zhì)性研究

徐 雲(yún) ，蔣 紅 ，趙 敏

（1.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

自1983年世界第一個神經(jīng)學資格認證考試開始實行，至今已有4900多名神經(jīng)科護士通過美國?？谱o士認證考試［1］。神經(jīng)系統(tǒng)疾病是嚴重殘疾的最常見原因，對醫(yī)療保健有重大影響［2］，而神經(jīng)?？谱o士可在患者出現(xiàn)臨床癥狀前檢測其變化，不僅可以降低醫(yī)療費用成本，更有助于患者護理的延續(xù)性［3］。我國大陸地區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)基本為院內(nèi)培養(yǎng)模式，研究多集中在急診［4］、ICU［5］等。本研究以上海地區(qū)三級甲等醫(yī)院神經(jīng)科為研究場所，調(diào)查目前神經(jīng)科專科護士培養(yǎng)需求現(xiàn)狀，以期為神經(jīng)科?？谱o士培養(yǎng)提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法抽取訪談對象，2017年12月—2018年2月，對上海市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師、護理管理者、臨床護士及患者20人進行訪談。納入標準：神經(jīng)科護理管理經(jīng)驗＞5年的護理管理者；神經(jīng)科工作＞10年、大專及以上學歷、主管護師及以上職稱的臨床護士；神經(jīng)科領(lǐng)域主治及以上職稱醫(yī)師；神經(jīng)科住院≥2次，高中及以上學歷且溝通良好的患者；自愿參與本研究。訪談對象一般資料，見表1。

1.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，每名被訪者訪談1次，訪談時間30～60 min，以被訪談?wù)哒勍曜约旱南敕ǎ瑹o新信息出現(xiàn)為原則。被訪者訪談提綱，見表2。

1.3 資料整理與分析 同一被訪者的相關(guān)資料采用相同編號，建立專屬文件夾進行文檔分類。資料分析采用質(zhì)性研究中的Claizzi內(nèi)容分析法，結(jié)合MAXQDA 10的運用進行分析整理。

1.4 質(zhì)量控制 由研究者本人對訪談對象進行預訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，對提綱進行修改，形成正式的訪談提綱。向被訪談?wù)呓榻B本研究的目的、方法、內(nèi)容，以代碼代替姓名，簽署《知情同意書》。每次訪談后于48 h內(nèi)反復聆聽錄音，結(jié)合訪談筆記逐字逐句進行轉(zhuǎn)錄。

2 結(jié)果

2.1 定位明確的神經(jīng)科?？谱o士的培養(yǎng)具有必要性 神經(jīng)科醫(yī)護人員普遍認為當前神經(jīng)科專科護士的培養(yǎng)很重要，尤其是監(jiān)護室需要設(shè)立神經(jīng)科?？谱o士，H-4：“監(jiān)護室患者病情很重……?？谱o士能夠在患者病情變化時比別人早發(fā)現(xiàn)患者的情況”。D-1和H-1均認為：“現(xiàn)在醫(yī)療亞專科分的比較細，但神經(jīng)科?？谱o士對神經(jīng)科的知識應是全面的……不應只會護理單病種”；H-3也認為：“等到?？瓢l(fā)展達到一定規(guī)模后，再在專科的基礎(chǔ)上發(fā)展亞?？品较??！?/p>

2.2 三維一體的綜合能力培養(yǎng)是神經(jīng)科專科護士培養(yǎng)內(nèi)容需求 15名醫(yī)務(wù)人員認為，護理專業(yè)知識是神經(jīng)科?？谱o士的首要要求。此外，D-3和N-6認為達到?？扑剑A(chǔ)的解剖知識、疾病知識和影像學知識必不可少。D-2認為目前臨床上的神經(jīng)科護士的知識有所欠缺，神經(jīng)科?？谱o士需要知曉神經(jīng)科常見檢查的目的和注意事項、常用藥物的使用和效果觀察等知識。無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者均認為 “操作是?？谱o士的基礎(chǔ)”，醫(yī)務(wù)人員對?？谱o士的要求已不再滿足于以護理專業(yè)技術(shù)為主的“硬技能”，評判性思維、教育咨詢、溝通協(xié)調(diào)已作為軟技能越來越被重視，溝通協(xié)調(diào)被17名受訪者認為是除專業(yè)知識和技術(shù)以外最重要的技能。D-1和D-2認為，臨床上很多操作醫(yī)師和護士均可完成，但作為神經(jīng)科?？谱o士在操作技能上需有所拓寬和提升。醫(yī)護人員認為神經(jīng)科?？谱o士培養(yǎng)準入中，是否愿意成為專科護士比學歷和職稱更重要。H-2認為：“有想成為?？谱o士的覺悟很重要”，H-1和D-2也表達了同樣的看法。同時，神經(jīng)科的醫(yī)師、管理者、護士和患者均認為責任心是專科護士需首要具備的，其次為服務(wù)意識和慎獨精神，而患者是四類人群中最看重態(tài)度的群體。

表1 訪談對象一般資料 （N=20）

表2 被訪者訪談提綱

2.3 規(guī)范化臨床培訓、人力配置和激勵政策是神經(jīng)科?？谱o士培養(yǎng)的臨床實踐需求 醫(yī)務(wù)被訪者認為神經(jīng)科?？谱o士不能僅局限于神經(jīng)科，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者癥狀復雜、并發(fā)癥多，D-2認為：“輪轉(zhuǎn)后再回到神經(jīng)科進行專科培訓，普外科、ICU、心內(nèi)科和內(nèi)分泌是需要納入輪轉(zhuǎn)范圍的”。H-3認為，專科護士各階段的培養(yǎng)需要設(shè)立學習標準和規(guī)范。護理管理者表示護理人力資源短缺使得臨床護士缺乏精力來提升自身能力，阻礙神經(jīng)科專科護士的形成。H-1：“現(xiàn)在人力的配置只能保證工作安全、高效，更何況女性還有家庭和孩子要兼顧”。 此外，被訪者表示要突出神經(jīng)科專科護士與普通護士的績效差別，D-2和N-3認為：“?？谱o士培養(yǎng)需和績效考核掛鉤，體現(xiàn)差距，讓護士具有發(fā)展的前景，提高其行動力”。

3 討論

3.1 神經(jīng)科?？谱o士的定位應符合我國臨床實踐需求 19世紀70年代，神經(jīng)疾病護理學作為一個專科領(lǐng)域取得飛速發(fā)展［6］，神經(jīng)?？谱o士應運而生，其培養(yǎng)的重要性隨著神經(jīng)醫(yī)學的發(fā)展而日益凸顯［7］。目前，國內(nèi)外對神經(jīng)科專科護士定義有所不同［8-9］，其中，波蘭將神經(jīng)科?？谱o士分為初級專科護士和高級?？谱o士兩種［10］。管理者關(guān)于?？谱o士模糊的角色理解和崗位定位對專科護士的發(fā)展造成了較大的阻礙［11］。由于國內(nèi)專科護士的學歷水平和職責限制，更傾向于在某專科領(lǐng)域為患者提供專業(yè)化水平服務(wù)，進行更高層次護理實踐的護士稱為?？谱o士，但尚未上升到臨床護理專家的高度［12］。

3.2 神經(jīng)科?？谱o士的綜合能力應成為專科培養(yǎng)的標準 國際護士會發(fā)展了護士能力框架，為基礎(chǔ)護理教育、在職教育、護理人員的聘用及晉升提供了指導，知識、技能和態(tài)度三方面的有機結(jié)合構(gòu)成了護士能力的基本內(nèi)涵［13］。在波蘭，無論本科還是碩士學歷，均可以通過神經(jīng)科護理專科培訓成為神經(jīng)科?？谱o士，各學歷層次培訓內(nèi)容有所不同。神經(jīng)科護理教育包括6個模塊：為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供護理的若干問題、神經(jīng)疾病保守治療的護理、神經(jīng)疾病外科治療的護理、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護理、精神障礙的護理。每個模塊均設(shè)立目標、理論和實踐規(guī)范、課程［10］。美國則必須通過神經(jīng)科?？谱o士資格考試，認證考試需具備護士執(zhí)照和至少4160 h（或2年全職）神經(jīng)專科實踐和至少75 h的繼續(xù)教育學時，考試主要分神經(jīng)障礙性疾病和護理措施分類兩部分，并對神經(jīng)疾病?？谱o士實踐標準進行了界定，具體包括服務(wù)品質(zhì)、績效評估、教育、共同決策、倫理遵循、多團隊合作、科研和資源有效利用8個模塊［8］。加拿大神經(jīng)科學護理學會主要從知識、技能和實踐3個方面對神經(jīng)疾病?？谱o士進行評價，知識方面主要包括相關(guān)解剖學和生理學知識、神經(jīng)系統(tǒng)評估與診斷、顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦灌注原則、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與脊髓損傷相關(guān)知識、癲病等；技能方面主要包括神經(jīng)系統(tǒng)相應的健康評估、正確使用評估測量量表、準確分析數(shù)據(jù)能力、良好溝通與多團隊合作能力；專業(yè)實踐方面主要包括多途徑應用知識、參與臨床決策、建立治療性溝通與合作關(guān)系、理解國家相應的醫(yī)療衛(wèi)生政策［9］。國內(nèi)對神經(jīng)疾病?？谱o士的培養(yǎng)主要集中在各醫(yī)療機構(gòu)、培訓機構(gòu)［14-15］，在加強神經(jīng)疾病?？谱o士培養(yǎng)的同時，需要借鑒國內(nèi)外研究經(jīng)驗，建立統(tǒng)一培養(yǎng)規(guī)范和認證機構(gòu)。

3.3 建立系統(tǒng)化臨床實踐條件是神經(jīng)科專科護士的培養(yǎng)基礎(chǔ) 國外護理學院設(shè)有神經(jīng)科護理系，該系本科三年級學生即進行神經(jīng)科結(jié)構(gòu)化臨床實踐考核。我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病的護理是護理本科生課程設(shè)置中的一部分，但由于神經(jīng)科知識的復雜性，是學生最難掌握的內(nèi)容之一［16］，而護理碩士專業(yè)學位研究生缺少明確的培養(yǎng)方向，與培養(yǎng)?？谱o士的目標不統(tǒng)一，高等護理教育應結(jié)合臨床急需的護理?？票M快進行護理學二級學科建設(shè)［17］。神經(jīng)科?？谱o士的發(fā)展對象需經(jīng)過規(guī)范化的臨床培訓，至少完成內(nèi)外科和重癥監(jiān)護等重點科室的輪轉(zhuǎn)學習。姜小鷹等［18］指出，規(guī)范化培訓存在形式化問題，結(jié)合我國?？婆囵B(yǎng)現(xiàn)狀，有研究者認為，護理專業(yè)碩士研究生教育可與神經(jīng)科?？谱o士培養(yǎng)銜接，或與神經(jīng)科護士規(guī)范化培訓并軌培養(yǎng)［19-20］。此外，神經(jīng)科護理人力資源配置不足是影響神經(jīng)科專科護士培養(yǎng)的主要因素。神經(jīng)科患者每日總護理時數(shù)與患者日均護理時數(shù)均高于其他病房［21］，不同?？谱o理工作量不同，應根據(jù)?？菩再|(zhì)配置護理人力［22］。同時，尋找適合我國?？谱o士的培養(yǎng)模式，激勵?？谱o士規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化的發(fā)展，已成為當務(wù)之急。針對神經(jīng)科?？谱o士的培養(yǎng)，管理者需采用多元化激勵手段，充分調(diào)動其成為?？谱o士的積極性［23］。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，訪談與神經(jīng)科專科護士培養(yǎng)直接相關(guān)的人群，了解并分析神經(jīng)科專科護士培養(yǎng)的定位、培養(yǎng)要求和影響三甲醫(yī)院神經(jīng)科專科護士培養(yǎng)的臨床環(huán)境因素，為今后神經(jīng)科專科護士的培養(yǎng)和發(fā)展提供了一定的參考依據(jù)。