三角肌與三角肌胸大肌入路治療老年肱骨近端骨折比較研究

李四波，陳曉春，姜海濤，顧小華

(上海市第七人民醫(yī)院骨科，上海 200137)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，占肩部骨折的26%，尤以60歲以上老年人群多見，是老年人骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位之一，約占老年人全身骨折的1/3[1]。對于Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折目前采用手術(shù)治療，手術(shù)目的是解剖復(fù)位，可靠固定，早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬和肱骨頭壞死的發(fā)生。肱骨近端骨折的經(jīng)典入路是傳統(tǒng)的前側(cè)經(jīng)三角肌胸大肌肌間隙入路，該入路可充分暴露肱骨近端骨折塊，向遠(yuǎn)端可延伸為前外側(cè)入路處理合并的肱骨骨折，但其需要剝離較多的軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，進(jìn)一步加重了肱骨近端血運(yùn)破壞，易導(dǎo)致較多的并發(fā)癥。經(jīng)三角肌入路采用近端小切口經(jīng)三角肌前中束間隙暴露骨折端，保護(hù)腋神經(jīng)的同時，結(jié)合間接復(fù)位技術(shù)與經(jīng)皮插板固定技術(shù)治療肱骨近端骨折，由于剝離少、創(chuàng)傷小、復(fù)位固定可靠，近些年取得了較好的臨床療效[2-3]?，F(xiàn)對我科自2013年1月至2017年1月，采用兩種手術(shù)入路治療Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折81例患者的療效進(jìn)行回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共81例，全部為Neer Ⅱ、Ⅲ型，無相關(guān)合并傷。其中經(jīng)三角肌入路(微創(chuàng)組)42例，男12例，女30例；年齡61～81歲，平均(69.8±10.4)歲；Neer分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。三角肌胸大肌肌間隙入路(傳統(tǒng)組)39例，男17例，女22例；年齡59～82歲，平均(68.7±12.6)歲；Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型21例。手術(shù)至受傷時間為2～5 d，平均3 d。術(shù)前所有患者均行X線及三維CT檢查，分別于手術(shù)當(dāng)天早上及術(shù)后1、4、7 d抽血檢測肌酸激酶，術(shù)后定期復(fù)查X線片。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，取仰臥位，置于可透視手術(shù)床上，患側(cè)肩下墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。微創(chuàng)組：取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，從肩峰前外側(cè)緣向下做一4～5 cm縱行手術(shù)切口，沿皮膚切口縱行劈開三角肌，其長度從肩峰止點向下不超過5 cm，避免損傷腋神經(jīng)，注意保留下方關(guān)節(jié)囊完整性，避免造成骨折塊游離，破壞骨折斷端的血運(yùn)，同時影響骨折間接復(fù)位效果。Neer Ⅲ型骨折復(fù)位順序為：首先采用斯氏針打入肱骨頭撬撥復(fù)位糾正其旋轉(zhuǎn)、成角畸形，然后對移位的大結(jié)節(jié)采用岡上肌腱止點縫合技術(shù)預(yù)留縫線，利用縫線及點式復(fù)位鉗輔助復(fù)位大結(jié)節(jié)至肱骨頭，克氏針臨時固定。最后通過上肢中立位縱向牽引，以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，遠(yuǎn)端對近端復(fù)位肱骨外科頸骨折，克氏針自近端打入遠(yuǎn)端臨時固定。證實骨折對位對線良好后，沿肱骨前外側(cè)順大結(jié)節(jié)向下進(jìn)行骨膜下剝離，避免損傷腋神經(jīng)及旋肱后動脈，從近端切口骨膜下插入肱骨近端鎖定鋼板，大結(jié)節(jié)預(yù)留縫線穿過鋼板縫線孔，鋼板前緣距結(jié)節(jié)間溝肱骨大結(jié)節(jié)5～10 mm，上緣距肱骨大結(jié)節(jié)上緣5 mm，克氏針臨時固定，證實骨折斷端及鋼板位置良好后，遠(yuǎn)端做一長度約為3 cm的切口，遠(yuǎn)近端依次鎖定螺釘固定，預(yù)留縫線打結(jié)固定，徹底止血，逐層縫合切口。傳統(tǒng)組：采用三角肌胸大肌肌間隙入路，保護(hù)好頭靜脈，逐層分離暴露骨折端。對于大結(jié)節(jié)骨折，部分需剝離三角肌前束在鎖骨的起點，然后進(jìn)行復(fù)位、固定，方法同微創(chuàng)入路。所有患者均未行植骨。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均不放置引流，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，所有患者給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后頸腕吊帶固定保護(hù)至12周。第2天開始指導(dǎo)患者功能鍛煉，主要為肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，包括鐘擺樣運(yùn)動以及內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及外展練習(xí)。2～4周后逐漸開始演變?yōu)橹鲃庸δ苠憻?，每日練?xí)3次，每次持續(xù)20～30 min。12周左右開始行抗阻力鍛煉。

1.4 療效評價 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d抽血檢測肌酸激酶評估肌肉損傷，術(shù)前均行X線及三維CT檢查，術(shù)后3～5 d、3個月、6個月、末次隨訪復(fù)查X線片，評估骨折復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合。根據(jù)感染、復(fù)位丟失(肱骨頭、大結(jié)節(jié)、外科頸再移位)、內(nèi)固定失效、肱骨頭壞死四個指標(biāo)進(jìn)行并發(fā)癥評價。末次隨訪時采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分法對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。

骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，a)良好：肱骨頭無旋轉(zhuǎn)、成角，大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位，外科頸恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性；b)不良：肱骨頭有旋轉(zhuǎn)或成角，大結(jié)節(jié)位置不佳，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性不佳。骨折愈合：采用骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，即臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)+X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。肩關(guān)節(jié)功能Neer評分：滿分100分，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；累計得分90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，<70分為差。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，72例患者獲得隨訪，隨訪時間12～58個月，平均(35±12.6)個月。獲得隨訪的患者中，微創(chuàng)組復(fù)位良好36例，復(fù)位不良2例；傳統(tǒng)組復(fù)位良好32例，復(fù)位不良2例，兩組患者復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在肌肉損傷方面：微創(chuàng)組肌酸激酶升高程度明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05，見表1)。并發(fā)癥方面：微創(chuàng)組淺表感染1例，復(fù)位丟失1例；傳統(tǒng)組淺表感染2例，內(nèi)固定失敗再手術(shù)1例，肱骨頭壞死1例；微創(chuàng)組發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨折愈合方面：根據(jù)愈合標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均獲得愈合。末次隨訪時根據(jù)Neer評分評定肩關(guān)節(jié)功能，微創(chuàng)組：優(yōu)24例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.1%；傳統(tǒng)組：優(yōu)16例，良8例，可7例，差3例，優(yōu)良率為70.6%；微創(chuàng)組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組不同時間肌酸激酶重復(fù)測量分析

典型病例為一73歲女性患者，跌傷致左肩部疼痛、活動受限2 h入院，入院診斷為左肱骨近端骨折(Neer Ⅱ型)。入院后第3天行經(jīng)三角肌入路肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用搖擺桿間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位，插板固定。術(shù)后第2天患者左肩疼痛明顯緩解，開始行早期肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示肱骨外科頸骨折

圖2 術(shù)中采用搖擺桿間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位、固定

圖3 術(shù)后X線片示骨折已復(fù)位，內(nèi)側(cè)支撐良好 圖4 術(shù)后切口大體照

3 討 論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)入路的優(yōu)缺點 肱骨近端骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，老年患者多發(fā)。根據(jù)Neer分型，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折由于存在明顯不穩(wěn)定，多采用手術(shù)治療。其中Ⅱ、Ⅲ型骨折首選切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，Ⅳ型骨折由于合并骨質(zhì)疏松，鋼板固定術(shù)后失敗率和肱骨頭壞死率較高，目前主張采用人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[4-5]?？紤]到上述原因，本組病例只選擇了Ⅱ型與Ⅲ型老年患者，Ⅳ型老年患者因鋼板術(shù)后壞死率高，療效不理想，沒有納入本研究中。肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，切口近端僅需肩峰下4～5 cm長橫行或縱行切口，遠(yuǎn)端通常僅需2～3 cm縱向切口，同時為順肌纖維入路，剝離較少、創(chuàng)傷小，近端切口直視下即為岡上肌附著的肱骨大結(jié)節(jié)，向前側(cè)為結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌腱與肱骨小結(jié)節(jié)，近端為解剖頸與肱骨頭，遠(yuǎn)端為外科頸及肱骨干，后外側(cè)為岡下肌、小圓肌附著的部分大結(jié)節(jié)，除盂肱關(guān)節(jié)外，肱骨近端的所用主要結(jié)構(gòu)通過這一切口均可暴露，完全可以滿足近端骨折復(fù)位的視野需求[6]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)入路在復(fù)位質(zhì)量上相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。微創(chuàng)入路中大結(jié)節(jié)及其附著的岡上肌因位于近端切口的正下方，可在小切口下顯露、復(fù)位和固定，對于岡上肌腱骨結(jié)合處的縫合固定也較傳統(tǒng)入路方便、快捷，對于老年患者通常合并存在的岡上肌撕裂也可以一期縫合固定。因肱骨頭存在后傾，鋼板的最佳位置也位于前外側(cè)，結(jié)節(jié)間溝后方正好位于微創(chuàng)切口內(nèi)，很容易進(jìn)行螺釘?shù)闹萌氩崿F(xiàn)對頭和內(nèi)側(cè)距的支撐固定。但是微創(chuàng)入路也具有一定的局限性，由于切口長度及部位所限，其對于肱骨外科頸、解剖頸及大結(jié)節(jié)顯露良好，對于小結(jié)節(jié)及肱骨頭骨折顯露不佳，無法直視下進(jìn)行復(fù)位，易造成復(fù)位不良及固定困難。因此，對于合并小結(jié)節(jié)或肱骨頭的骨折，建議采用前側(cè)三角肌胸大肌入路。在肌肉損傷方面，微創(chuàng)組在術(shù)后1、4、7 d肌酸激酶明顯低于傳統(tǒng)組，說明微創(chuàng)組具有更少的肌肉剝離和軟組織損傷。肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)除了要有良好的骨折復(fù)位固定外，肌肉功能也起著至關(guān)重要的作用。本組病例中微創(chuàng)組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于傳統(tǒng)組，進(jìn)一步說明微創(chuàng)組具有更小的肌肉軟組織損傷，從而可以使其術(shù)后更好、更快的康復(fù)，這對于骨質(zhì)疏松的老年患者尤為重要。老年患者肩關(guān)節(jié)本身已有退變、損傷，較大的手術(shù)創(chuàng)傷會加重其肩關(guān)節(jié)黏連、僵硬的程度，并破壞肱骨頭本身已受損的血供。在術(shù)后并發(fā)癥方面微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組，經(jīng)檢驗沒有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮是和納入患者數(shù)量較少有關(guān)，下一步應(yīng)該擴(kuò)大樣本進(jìn)行更加全面、系統(tǒng)的對照研究。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的要點及注意事項 無論橫向或縱向皮膚切口，近端三角肌縱向劈開距離原則上不超過肩峰下5 cm，因為腋神經(jīng)橫向繞過肱骨的位置通常距肩峰下約6.3 cm(5.3～7.0 cm)。雖然腋神經(jīng)緊貼三角肌深面行走，但其可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開1 cm左右而不損傷神經(jīng)，滿足骨膜下潛行分離和插板的需求。劈開三角肌后盡量保留其下方關(guān)節(jié)囊完整性，沿關(guān)節(jié)囊表面做前后鈍性分離進(jìn)行暴露，關(guān)節(jié)囊的合頁作用有助于間接復(fù)位[7]。在復(fù)位與固定過程中，我們采用克氏針或斯氏針輔助復(fù)位技術(shù)，糾正肱骨近端主要骨折塊的移位，通過近端打入斯氏針撬撥旋轉(zhuǎn)糾正肱骨頭內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形。解剖復(fù)位對患者的功能預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[8]，大結(jié)節(jié)移位患者由于骨質(zhì)疏松，術(shù)中單純依靠復(fù)位鉗復(fù)位容易加重大結(jié)節(jié)骨折，復(fù)位后僅依靠鋼板螺釘無法達(dá)到有效固定，容易出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折及再移位。岡上肌在大結(jié)節(jié)的止點處強(qiáng)度最大，因此我們常規(guī)采用高強(qiáng)度不可吸收線縫合岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)的止點處，依靠縫線對大結(jié)節(jié)進(jìn)行牽拉復(fù)位，給予克氏針臨時固定，插入鋼板后打結(jié)固定于鋼板近端的縫線孔上加強(qiáng)固定。對于外科頸骨折患者，我們以肱骨大結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志進(jìn)行遠(yuǎn)端對近端復(fù)位，如大結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝粉碎，解剖標(biāo)志不清，則以恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性為目標(biāo)進(jìn)行外科頸復(fù)位和固定。本組患者中，微創(chuàng)組復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到了95%，與傳統(tǒng)組在復(fù)位質(zhì)量方面無明顯差異，說明采用合適的復(fù)位方法與技巧，小切口同樣可以實現(xiàn)滿意的復(fù)位。肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的重建在肱骨近端骨折的治療中占有極其重要的地位[9-10]，對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，目前較多文獻(xiàn)建議一期內(nèi)側(cè)植骨以降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險[11-12]。在本組病例中無論內(nèi)側(cè)柱是否粉碎，我們均未采用內(nèi)側(cè)植骨支撐。根據(jù)Gardner等[13]提出的內(nèi)側(cè)支撐概念，即：a)肱骨近端內(nèi)側(cè)柱解剖復(fù)位；b)肱骨干內(nèi)移，與肱骨頭骨塊嵌插；c)1～2枚斜行鎖定釘固定近端肱骨頭骨塊內(nèi)下象限至軟骨下5 mm。實現(xiàn)其一即為達(dá)到了內(nèi)側(cè)支撐。根據(jù)以上三點，術(shù)中我們均實現(xiàn)了內(nèi)側(cè)的良好支撐，術(shù)后所有患者并未因內(nèi)側(cè)支撐問題出現(xiàn)內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗，復(fù)位丟失的1例患者是由于大結(jié)節(jié)的再移位進(jìn)行了翻修，考慮原因主要為術(shù)中與鋼板的縫合固定不牢所致。

經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，較傳統(tǒng)手術(shù)入路具有更少的創(chuàng)傷、更低的并發(fā)癥和更好的功能，臨床效果滿意，可以做為治療Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的首選治療方法。對合并肱骨頭脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)前盂骨折、小結(jié)節(jié)及肱骨頭劈裂、塌陷的肱骨近端骨折，因切口暴露不佳，術(shù)中復(fù)位、固定困難，應(yīng)慎用微創(chuàng)入路。