關(guān)于完善我國公立醫(yī)院薪酬制度的思考

●孔曉紅

近些年醫(yī)改逐步推進，公立醫(yī)院薪酬制度改革作為醫(yī)改的重要組成部分，涉及到眾多醫(yī)務(wù)工作者，同時薪酬制度又與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)。低薪、缺少激勵的制度也會打壓醫(yī)務(wù)人員的工作情緒，缺少醫(yī)務(wù)人員的配合支持醫(yī)改也難以推進。醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)療服務(wù)的提供主體，從醫(yī)療服務(wù)的供給端切入，這切合了時下供給側(cè)改革的要求。積極推動薪酬制度的改革，可以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，團結(jié)醫(yī)務(wù)人員的力量以此配合改革的全面進行，進而能為社會大眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一、公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀及問題

（一）醫(yī)務(wù)人員薪酬水平較低

公立醫(yī)院的薪酬制度主要作用群體是醫(yī)務(wù)工作者，制度應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。對制度進行思考需要對公立醫(yī)院的薪酬水平有相應(yīng)的了解?，F(xiàn)今我國人口基數(shù)大，公立醫(yī)院承擔(dān)著提供社會主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任并且壓力大，醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇普遍和其勞動付出不匹配，技術(shù)勞動價值難以在收入上體現(xiàn)。黨旺旺（2020）指出同屬于多元籌資類國家，中國公立醫(yī)院醫(yī)生的年均工資收入遠低于其他國家且差距明顯，僅為社會平均工資收入的1.36倍，其他同類型國家醫(yī)生的工資倍數(shù)達到4.01。高強度的工作與偏低的收入很難激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，會潛在降低醫(yī)療服務(wù)水平、加劇醫(yī)患矛盾。在中國培養(yǎng)一個醫(yī)生所需花費的時間遠多于其他行業(yè)人群，動輒長達十余年。知識技術(shù)要受到尊重，薪酬是勞動對象勞動價值的重要體現(xiàn)，提升薪酬制度的公平性、醫(yī)生的待遇水平，關(guān)系到醫(yī)務(wù)工作者的切身利益，有利于維護醫(yī)生的職業(yè)尊嚴。

（二）薪酬結(jié)構(gòu)不合理

公立醫(yī)院的薪酬制度經(jīng)歷多次變革，如今主要參照事業(yè)單位實行的崗位績效工資制度，薪酬主要由基本工資、崗位工資、績效以及各種補助構(gòu)成。職務(wù)、職稱、科室效益仍是當前公立醫(yī)院薪酬分配的主要考量因素?；竟べY及崗位工資基本由行政級別決定，職務(wù)上的差別對收入的影響較為明顯，職務(wù)高的醫(yī)生畢竟占少數(shù)，這種現(xiàn)象易對員工的工作積極性造成負面影響。其次，職稱對薪資待遇的影響會讓醫(yī)務(wù)人員將更多精力放在課題研究、職稱評定上，因此也勢必會影響在臨床工作上的投入，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。職務(wù)和職稱并不直接和醫(yī)務(wù)人員付出的實際勞動掛鉤，但不少公立醫(yī)院都存在高職務(wù)、高職稱的醫(yī)生付出較少勞動仍領(lǐng)著高薪酬的現(xiàn)象。相比于工資，績效的分配更為靈活自主，但這種靈活自主更多的是強調(diào)經(jīng)濟效益，實現(xiàn)的經(jīng)濟效益越多則能享受更高的績效收入。收入簡單和績效掛鉤，片面關(guān)注經(jīng)濟效益對收入的影響會讓公立醫(yī)院在經(jīng)營理念上更為逐利，脫離提供社會基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會公益屬性。

（三）績效考核分配存在不公平現(xiàn)象

1.科室內(nèi)部薪酬問題突出。對于績資的考核分配，我國公立醫(yī)院普遍采用院科二級分配的制度，科室內(nèi)部根據(jù)藥占比、耗材比例等標準進行核算，并以此為依據(jù)進行績效考核。關(guān)于績效的分配，科室自身具有充分的自主權(quán)，各科室分配方案不同，且科室負責(zé)人在分配過程中既扮演裁判又是運動員，其合理性很難受到監(jiān)督。時常出現(xiàn)職務(wù)高資質(zhì)技術(shù)水平低領(lǐng)著高工資的情況，不合理的分配模式所引發(fā)的薪酬差距會惡化科室內(nèi)部的工作氛圍。

2.科室間薪酬差異大。成本核算是公立醫(yī)院普遍采用的績效核算辦法，科室實現(xiàn)的經(jīng)濟效益是科室內(nèi)部績效考核的重要參考依據(jù)，業(yè)務(wù)能力強的科室能產(chǎn)生更多的經(jīng)濟效益，所在科室的醫(yī)務(wù)人員待遇也相對較高，但業(yè)務(wù)效益并不直接和工作量以及工作難度正相關(guān)。臨床科室就有如兒科、急診等科室醫(yī)務(wù)人員壓力大、工作內(nèi)容繁瑣，薪酬待遇卻在醫(yī)院各科室中相對靠后。不加以正確引導(dǎo)，科室會更加注重追求效益，忽視對患者的服務(wù)治療。

3.編制內(nèi)外薪酬差距明顯?，F(xiàn)今公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，普遍采用編制制度，且對編制名額有著較為嚴格的控制。在編員工與編外員工在待遇上有很大的差別。不僅是工資與獎金的差距，編外員工在住房公積金與企業(yè)年金的繳納也低于在編員工的比例。除此之外，編制內(nèi)的員工在職務(wù)晉升的優(yōu)勢也更為明顯，進而拉大了二者差距。

（四）補償機制不健全

針對公立醫(yī)院的補償機制分為內(nèi)部和外部兩方面。內(nèi)部主要關(guān)于醫(yī)院自身，長期以來藥品收入占醫(yī)院收入很大一部分，而近幾年公立醫(yī)院逐步取消藥品加成，雖這一舉措旨在降低病患的醫(yī)療成本，但伴隨著政策的落實，醫(yī)院在藥品這塊的收入有明顯的下降，財務(wù)壓力陡然增大。收入出現(xiàn)缺口，這就需要有完善的補償機制對醫(yī)院的收入進行補充。相對應(yīng)，外部補償則表現(xiàn)在財政支持，公立醫(yī)院名為公立，實際只有很少一部分的收入是來源于政府財政的撥款。政府財政補償機制不到位，很難給予公立醫(yī)院足夠的資金支持，且存在支持滯后的現(xiàn)象。如果單純依靠財政支持，醫(yī)院的健康發(fā)展也因此受制。這就要求醫(yī)院自負盈虧，依靠自身經(jīng)營實現(xiàn)創(chuàng)收、維持收支平衡。

二、公立醫(yī)院薪酬制度改進建議

（一）提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇

成長為合格出色的醫(yī)務(wù)人員需要投入大量的時間精力和經(jīng)濟成本，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇使公立醫(yī)院更能吸引人才、留住人才。薪酬是激勵員工敬業(yè)的強心針，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資待遇增長應(yīng)與社會經(jīng)濟發(fā)展保持同步，同時還要充分考慮當?shù)氐膶嶋H生活水平，保證醫(yī)務(wù)人員的工資待遇處于社會各行業(yè)工資的上流水平。濮海虹（2016）根據(jù)對上海的公立醫(yī)院調(diào)查研究，提出以國有單位職工平均薪酬為參考，對不同級別公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放不同標準的薪酬。醫(yī)院級別從低到高，從綜合醫(yī)院到?？漆t(yī)院，醫(yī)務(wù)工作者的薪酬較國有職工相比保持2.7～3.5區(qū)間的倍數(shù)關(guān)系較為合理。科學(xué)評估出醫(yī)務(wù)人員和當?shù)仄骄べY的合理比值，設(shè)定可浮動的薪資基數(shù)，參照醫(yī)院級別、醫(yī)院類型給予醫(yī)務(wù)人員待遇。制定合理穩(wěn)定的工資增長機制，重視醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇，尊重醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，讓薪酬水平更符合醫(yī)務(wù)人員的價值，滿足社會發(fā)展的實際需要，避免優(yōu)秀人才因待遇問題流失。

（二）優(yōu)化現(xiàn)有薪酬結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院工資的發(fā)放主要執(zhí)行的是當?shù)卣?、事業(yè)單位的標準，參照職務(wù)、職稱情況等員工個人條件，發(fā)放的標準機制相對穩(wěn)定，對此情況要對員工進行定期的考核?？己藘?yōu)異的可以給予適當?shù)墓べY上浮獎勵；對于德不配位、技不配位的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)處以工資罰扣等形式的處罰，通過獎勵與處罰的雙向措施對調(diào)整彈性較小的工資機制進行優(yōu)化。關(guān)于績效，醫(yī)院和科室擁有更大自助支配的主動權(quán)，應(yīng)制定更多的量化標準，突出技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的科學(xué)協(xié)調(diào)，促使醫(yī)務(wù)人員在提供高質(zhì)高量的醫(yī)療服務(wù)的前提下獲得更多的報酬。補助方面將貨幣補助與非貨幣補助相結(jié)合，例如，對那些在非工作時間參與病人救治或是重大突發(fā)緊急事件處置的醫(yī)務(wù)人員給予一定的報酬或是假期補償。

（三）完善績效考核分配制度

薪酬績效的考核分配應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員所處科室、所在崗位實際工作量、風(fēng)險責(zé)任密切相關(guān)。在保證公平、合理的前提下，充分考慮不同科室的實際情況根據(jù)實際情況對不同科室、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員施用靈活的分配機制，對于重點學(xué)科、關(guān)鍵崗位在績效分配上適度傾斜，在薪酬分配上對工作強度大、技術(shù)風(fēng)險高的科室醫(yī)務(wù)人員給予照顧，提高科室間薪酬分配公平性。甚至可以適度拉大差距，充分發(fā)揮激勵作用。堅持立足實際、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得原則，讓高層次、技術(shù)水平高超的醫(yī)務(wù)人員享受更高的待遇。對于編內(nèi)編外醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配要一視同仁，實現(xiàn)薪酬制度與編制脫鉤。醫(yī)院員工薪酬不應(yīng)由編制差別決定，平衡編內(nèi)編外人員的收入差異。現(xiàn)今醫(yī)院等事業(yè)單位都在去編制化，同樣是和醫(yī)院建立了勞動關(guān)系的編外員工應(yīng)與編內(nèi)員工享有同等的權(quán)益。努力推動編制內(nèi)外員工同工同酬，讓有能力的醫(yī)務(wù)人員也能被平等對待，在職時享受與編內(nèi)員工一樣的薪資收入、繳納一樣比例養(yǎng)老保險、公積金、職業(yè)年金，退休離職后擁有相同的退休待遇。

（四）健全補償機制

長期以來，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費處以較低的不合理水平，應(yīng)著手內(nèi)部，完善收入結(jié)構(gòu)，通過提高掛號費、手術(shù)費、治療費、會診費等技術(shù)性服務(wù)項目的收費價格，讓醫(yī)療服務(wù)項目的收費價格更為合理，如此醫(yī)務(wù)人員的勞動價值方能更好地得到體現(xiàn)，醫(yī)院的財務(wù)壓力也能有所減輕。除此，還需加大財政對公立醫(yī)院的補償支持力度，緩解醫(yī)院的經(jīng)營壓力，醫(yī)生也能從中受益，讓醫(yī)院更好地發(fā)揮社會公益性作用。

三、結(jié)語

公立醫(yī)院薪酬制度改革需結(jié)合實際情況，兼顧公平和激勵。從薪酬結(jié)構(gòu)、績效考核分配制度以及補償機制出發(fā)，完善制度體系的缺陷，實現(xiàn)自身醫(yī)院管理水平升級，提升醫(yī)務(wù)人員收入，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，更好地保障人民群眾的健康。