陰道鏡對宮頸病變診斷價值的薈萃分析

薛鵬，王福媛，李晴，江宇

宮頸癌是嚴(yán)重威脅我國婦女健康的惡性腫瘤之一，但通過早期發(fā)現(xiàn)和診斷宮頸癌前病變可有效降低其發(fā)病率和死亡率[1-3]。陰道鏡在臨床中作為重要的可視化評估工具，可用于評價宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）的嚴(yán)重程度用于指導(dǎo)后續(xù)的活檢、治療或隨訪的管理[4-5]。然而陰道鏡診斷的主觀性強(qiáng)，不同醫(yī)院間的診斷水平參差不齊，使得癌前病變的檢出效果差異較大[6]。因此，本研究通過系統(tǒng)綜述的方法匯總分析了公開發(fā)表的我國陰道鏡診斷的相關(guān)文獻(xiàn)，了解我國不同等級醫(yī)院陰道鏡診斷能力的差異，對規(guī)范陰道鏡診斷技術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 本文運(yùn)用系統(tǒng)綜述的方法，而非傳統(tǒng)意義上的系統(tǒng)綜述，在中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，主要采用“陰道鏡”“陰道鏡檢查”“陰道鏡診斷”以及“癌前病變”“宮頸癌”“宮頸上皮內(nèi)瘤變”“宮頸病變”等關(guān)鍵詞進(jìn)行自由組合。PubMed 英文文獻(xiàn)檢索主要用到的MeSH主題詞有“colposcopy”“cervical lesions”，“cervical cancer”以及“China”“Chinese”等詞的自由組合。最后由2 名研究人員分別進(jìn)行檢索后復(fù)核，對于不一致結(jié)果由第3 名研究人員做出判斷。文獻(xiàn)發(fā)表年限為2005 年12 月—2020 年5 月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象因細(xì)胞學(xué)檢查陽性、高危型HPV 檢測陽性以及有疑似宮頸疾病的癥狀和體征就診我國醫(yī)院的陰道鏡門診，行陰道鏡檢查。②研究對象具有明確的陰道鏡擬診和組織病理學(xué)診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①將非核心中文期刊的文獻(xiàn)予以排除，其中核心期刊的定義為2019 年中國科學(xué)技術(shù)信息研究所“中國科技論文統(tǒng)計源期刊”和北京大學(xué)圖書館“中文核心期刊”入選的期刊；②缺乏原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)可能存在嚴(yán)重偏倚的信息資料；④數(shù)據(jù)描述不詳與研究目的不相符的資料；⑤數(shù)據(jù)不完整，無法轉(zhuǎn)化為診斷性試驗(yàn)四格表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 基于2017 年最新的美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會（ASCCP）陰道鏡診斷分級術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，收集納入文獻(xiàn)中的陰道鏡診斷結(jié)果[正常/良性，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），癌癥]，組織病理學(xué)診斷結(jié)果（正常/良性，低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN1），高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2/3），癌癥]以及醫(yī)院等級信息。醫(yī)院等級包括三級和基層（二級和一級）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 分別計算陰道鏡擬診和組織病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性；分別以LSIL+和HSIL+為活檢閾值，計算其檢出CIN2+的敏感度和特異度等診斷性指標(biāo)。采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 在中國知網(wǎng)、萬方和PubMed 數(shù)據(jù)庫初次檢索獲得6 111 篇文獻(xiàn)，經(jīng)查看刊名、查重、閱讀題目和摘要、全文以及納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后共納入18 篇[9-26]符合條件的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索與篩選的流程見圖1，其中16 篇為中文文獻(xiàn)，2 篇為英文文獻(xiàn)，共計11 973 例患者，均具有明確的陰道鏡擬診和組織病理診斷結(jié)果。18 篇文獻(xiàn)的病例來源包括三級醫(yī)院14 家，基層醫(yī)院（二級和一級醫(yī)院）4家，見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的一致性及分層分析 在18 篇文獻(xiàn)中，陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的總體一致率最低為53.33%（95%CI：44.01%～62.49%），最高達(dá)86.87%（95%CI：84.83%～88.74%），總體一致率為68.35%（95%CI：67.50%～69.18%），分布情況見圖2。不同等級醫(yī)院的總體一致性見表2，三級醫(yī)院的總一致率為70.22%（95%CI：69.28%～71.14%），高于基層醫(yī)院的61.43%（95%CI：59.51%～63.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。

表2 不同等級醫(yī)院的陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的總體一致性情況

圖2 全國18 家醫(yī)院11 973 例患者的陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的總體一致性

2.3 選擇不同活檢閾值對CIN2+病例的檢出效果分析 以陰道鏡診斷LSIL+為活檢閾值進(jìn)行分析，全國18 家醫(yī)院檢出CIN2+的敏感度為86.11%（95%CI：84.80%～87.35%），特異度為64.72%（95%CI：63.72%～65.70%），陽性預(yù)測值為43.92%，陰性預(yù)測值為93.56%，約登指數(shù)為0.508 3。三級醫(yī)院檢出CIN2+的敏感度和特異度均高于基層醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（敏感度：x2=25.78，P＜0.000 1；特異度：x2=11.61，P＜0.00 1）。見表3。

表3 不同等級醫(yī)院以陰道鏡診斷LSIL+為活檢閾值對CIN2+病例的檢出效果

以陰道鏡診斷HSIL+為活檢閾值進(jìn)行分析，全國18 家醫(yī)院檢出CIN2+的敏感度為68.37%（95%CI：66.65%～70.06%），特異度為94.63%（95%CI：94.14%～95.08%），陽性預(yù)測值為80.33%，陰性預(yù)測值為90.31%，約登指數(shù)為0.630 0。三級醫(yī)院檢出CIN2+的敏感度和特異度均明顯高于基層醫(yī)院，率的差異性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（敏感度：x2=15.19，P＜0.000 1；特異度：x2=52.28，P＜0.000 1）。見表4。

表4 不同等級醫(yī)院以陰道鏡診斷HSIL+為活檢閾值對CIN2+病例的檢出效果

3 討論

本研究共納入了2005 年12 月—2020 年5 月全國不同等級醫(yī)院18 項(xiàng)研究的11 973 例患者，評估我國醫(yī)院的陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的一致性，以及對CIN2+病例的檢出能力，為不同等級醫(yī)院選擇適合的陰道鏡引導(dǎo)活檢閾值提供參考。

本研究中11 973 例患者的陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的總體一致率為68.35%，一致率變異范圍為53.33%～86.87%。Olaniyan[27]對國際上8 項(xiàng)關(guān)于陰道鏡診斷準(zhǔn)確性的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，總體一致率為61%。Benedet 等[28]在英國開展了一項(xiàng)大規(guī)模的陰道鏡診斷準(zhǔn)確性研究，匯總了84 244 例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其陰道鏡診斷的總體一致性為52%。盡管本研究匯總得到的總體一致率高于國際上其他研究匯總分析的研究結(jié)果，但不同醫(yī)院間的一致性差異較大，一致性最低為53.33%，最高可達(dá)到86.87%。

陰道鏡診斷準(zhǔn)確性的差異與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，即由不同等級醫(yī)院的陰道鏡醫(yī)生對宮頸病變特征和形式的認(rèn)知差異所致，這些技能和經(jīng)驗(yàn)需要陰道鏡醫(yī)生經(jīng)歷持續(xù)的規(guī)范培訓(xùn)和長期的實(shí)踐積累[29-30]。本研究對不同等級醫(yī)院的總體一致性進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示三級醫(yī)院的總體一致性（70.22%）明顯高于基層醫(yī)院（61.43%），提示三級醫(yī)院的陰道鏡醫(yī)生水平較高，超過基層醫(yī)院。然而，本研究納入三級醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)多于基層醫(yī)院，可能存在發(fā)表偏倚，即已發(fā)表研究的診斷水平與醫(yī)院等級相關(guān)，因而不能完全反映不同醫(yī)院間陰道鏡醫(yī)生的真實(shí)診斷能力；同時由于納入基層醫(yī)院（一級和二級醫(yī)院）的文獻(xiàn)較少，本研究未對其進(jìn)行分類。此外，就診患者的年齡和陰道鏡轉(zhuǎn)診條件等同樣影響著陰道鏡的診斷表現(xiàn)，但由于本研究無法獲取研究對象明確的年齡和轉(zhuǎn)診條件，因而無法分析這些結(jié)果對陰道鏡診斷能力的影響。

陰道鏡下識別宮頸病變對引導(dǎo)活檢以實(shí)現(xiàn)宮頸癌的早診早治具有重要意義，但活檢策略的選擇存在爭議[31-32]，主要原因是不能準(zhǔn)確地識別出CIN2+病例，因此本研究基于不同的陰道鏡活檢二分類標(biāo)準(zhǔn)分析CIN2+的檢出效果，為我國選擇適合的陰道鏡引導(dǎo)宮頸活檢策略提供依據(jù)。綜合納入的18 項(xiàng)研究結(jié)果表明，與陰道鏡診斷HSIL+為活檢閾值相比，以診斷LSIL+為活檢閾值的敏感度相對較高，CIN2+病例的漏診較少，但其特異度較低。主要原因是部分患者陰道鏡診斷為LSIL 但宮頸活檢未檢出CIN2+，盡管可能導(dǎo)致部分患者過度活檢，但陰道鏡醫(yī)生可以結(jié)合患者的臨床資料（年齡、細(xì)胞學(xué)和HPV 篩查結(jié)果等）進(jìn)一步優(yōu)化診斷，可減少不必要的活檢[33-34]。此外，本研究針對不同等級醫(yī)院檢出CIN2+病例的診斷效果進(jìn)行分層分析，研究顯示三級醫(yī)院以HSIL+為活檢閾值檢出CIN2+的敏感度為70.19%，而基層醫(yī)院以HSIL+為活檢閾值檢出CIN2+的敏感度甚至更低（62.16%）。綜合考慮我國陰道鏡醫(yī)生的資源匱乏和診斷能力不足，建議選擇以LSIL+為活檢閾值引導(dǎo)宮頸活檢發(fā)現(xiàn)CIN2+可能更具現(xiàn)實(shí)意義。

本研究也存在一定局限性。①檢索定位文獻(xiàn)可能會遺漏個別文獻(xiàn)；②部分文獻(xiàn)未按照最新的陰道鏡診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)分類，而是在摘錄原始數(shù)據(jù)時對其重新歸納分類；③納入文獻(xiàn)的研究對象來自全國范圍內(nèi)的不同等級醫(yī)院，在結(jié)果分析時未考慮地區(qū)差異；④由于陰道鏡診斷具有較大的主觀性，現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果參差不齊，為保證質(zhì)量，本研究納入2005 年之后的文獻(xiàn)且均為核心期刊，同時納入數(shù)據(jù)得到臨床陰道鏡專家質(zhì)量控制以盡可能減少偏倚；⑤納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)量龐大，數(shù)據(jù)整理過程中難免可能出現(xiàn)紕漏或錯分。⑥由于納入文獻(xiàn)數(shù)與病例數(shù)有限，尤其基層醫(yī)院發(fā)表的文獻(xiàn)，分析結(jié)果存在一定的偏倚。

綜上所述，陰道鏡下引導(dǎo)宮頸活檢是檢出CIN2+病例的重要手段，我國陰道鏡擬診和組織病理學(xué)結(jié)果的總體一致性表現(xiàn)有待提高且變異范圍較大，提示我國不同醫(yī)院間的診斷能力存在差異。此外，建議活檢策略依據(jù)自身醫(yī)院陰道鏡醫(yī)生的診斷能力進(jìn)行選擇，尚需進(jìn)一步規(guī)范。