不典型肺結(jié)核的影像學(xué)誤診分析

孫中婷

（江蘇省漣水縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 漣水 223400）

上葉、下葉背段是肺結(jié)核的多發(fā)部位，會(huì)有索條狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀表現(xiàn)，同時(shí)合并縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸腔積液，進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化的結(jié)核灶[1]。因?yàn)楫?dāng)前原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)生率逐漸升高，同時(shí)免疫損傷人群中也有部分合并結(jié)核表現(xiàn)，所以肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)的典型特征逐漸減少。不典型結(jié)核病灶影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)一般表現(xiàn)為楔形、球形，部分中老年結(jié)核病患者在發(fā)現(xiàn)這種病灶后可能錯(cuò)誤診斷為周?chē)苑伟?，增加非必要性的治療，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。本研究具體對(duì)我院2017 年2 月—2019 年7 月63 例出現(xiàn)誤診的不典型肺結(jié)核患者的CT 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017 年2 月—2019 年7 月共63 例不典型肺結(jié)核患者為對(duì)象，其中男34 例以及女29 例，年齡：21 歲至82 歲，年齡平均（52.72±10.34）歲?；颊呔驮\時(shí)出現(xiàn)多種非特異性表現(xiàn)如發(fā)熱、咳痰、咳嗽。

1.2 方法

選擇西門(mén)子SOMATOM Definition AS64 排螺旋CT 進(jìn)行檢查，矩陣為512×512，層厚為8mm，層距為8mm，增強(qiáng)掃描時(shí)的造影劑選擇非離子對(duì)比劑優(yōu)維顯，選取80ml 造影劑通過(guò)肘正中靜脈注入，速度控制在3.5ml/s，實(shí)施胸部雙期掃描，首過(guò)延遲時(shí)間為半分鐘。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

本組63 例患者第一次經(jīng)CT 診斷時(shí)出現(xiàn)誤診的患者有26 例，誤診率為41.27%，具體誤診結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 26 例不典型肺結(jié)核患者的誤診情況分析

2.2 影像學(xué)特征分析

本組63 例不典型肺結(jié)核患者CT 征象見(jiàn)表2，25 例病變形態(tài)為球形的患者最大徑超過(guò)4cm，楔形患者最大徑不足4cm，最小徑為1.5cm；楔形病灶和胸膜夾角是鈍角，同時(shí)和胸膜增厚臨近，有刀切樣變化。邊緣光滑的8 例患者毛刺樣結(jié)構(gòu)不明顯，55 例臨近能夠觀察到明顯纖維灶，15 例患者內(nèi)部有空洞表現(xiàn)，平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在鈣化灶。球形病灶6 例和胸膜夾角是鈍角，18 例和臨近胸膜分界清晰，12 例臨近能夠觀察到小點(diǎn)樣衛(wèi)星病灶，同時(shí)有臨近胸膜局限性增厚表現(xiàn)。

表2 63 例不典型肺結(jié)核患者CT 征象分析

3 討論

肺結(jié)核是免疫缺陷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，近些年因?yàn)槊庖咭种苿┡R床應(yīng)用的逐漸廣泛，艾滋病、糖尿病的患病率逐漸升高，使得肺結(jié)核的發(fā)生率也相應(yīng)不斷上升[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，中老年結(jié)核患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查表現(xiàn)也缺乏特異性，所以出現(xiàn)誤診的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能使患者接受不當(dāng)治療或錯(cuò)誤治療。根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)，肺結(jié)核會(huì)有滲出、干酪樣壞死、增殖、纖維化幾種不同表現(xiàn)，其中病灶呈現(xiàn)出楔形、球形主要是由于干酪樣壞死灶臨近有纖維包膜形成，或者是因?yàn)榭斩匆髦夤苁茏?，干酪樣物質(zhì)填充洞腔導(dǎo)致腫塊樣物出現(xiàn)[4]。纖維包裹著病灶，所以對(duì)于這類(lèi)結(jié)核病患者無(wú)法通過(guò)抗結(jié)核病患者治療獲得滿(mǎn)意效果，出現(xiàn)抗結(jié)核病灶不吸收表現(xiàn)，所以和肺癌的鑒別診斷難度大，出現(xiàn)誤診的風(fēng)險(xiǎn)高[5]。

形態(tài)學(xué)的差異可以將不典型肺結(jié)核分為楔形、球形，缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)，鑒別肺癌存在較大難度。本組63 例不典型肺結(jié)核患者出現(xiàn)誤診的有26 例，誤診率為41.27%，分析顯示，誤診的發(fā)生不僅和醫(yī)生的診療水平存在相關(guān)性，同時(shí)和影像學(xué)特征表現(xiàn)有關(guān)。本研究認(rèn)為，老年肺結(jié)核患者病灶中能夠觀察到斑片樣鈣化灶，當(dāng)有大片鈣化表現(xiàn)，則通?？梢悦鞔_診斷。有研究發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有鈣化表現(xiàn)，因此懷疑病灶處于干酪壞死期或者增殖期。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的鈣化一般都是斑片樣、結(jié)節(jié)樣，肺癌的鈣化基本都是沙粒樣鈣化，所以通過(guò)判斷鈣化的形態(tài)有助于鑒別球形結(jié)核、周?chē)头伟?/p>

CT 增強(qiáng)掃描逐漸成為肺部孤立性腫塊診斷的一個(gè)重要手段，研究發(fā)現(xiàn)相較于周?chē)头伟?，球形肺結(jié)核的最大增強(qiáng)值明顯更低，其在研究中將增強(qiáng)值≤20Hu 當(dāng)作球形肺結(jié)核診斷的陽(yáng)性指標(biāo)，結(jié)果顯示診斷特異度超過(guò)90%，診斷敏感度超過(guò)85%。由此可知，觀察病灶有沒(méi)有出現(xiàn)強(qiáng)化，評(píng)估強(qiáng)化具體程度有助于進(jìn)行球星病灶的診斷鑒別。正確的掃描是保證準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)，在對(duì)肺部孤立性腫塊強(qiáng)化程度進(jìn)行判斷時(shí)，應(yīng)該合理應(yīng)用多層CT 薄層重建技術(shù)，在同一層面對(duì)平掃及增強(qiáng)兩期下病灶的強(qiáng)化程度進(jìn)行觀察，能夠防止層厚過(guò)大引起部分容積效應(yīng)的假象。研究中患者接受雙期增強(qiáng)掃描，僅于常規(guī)7mm 層厚下對(duì)病灶前后的強(qiáng)化程度進(jìn)行對(duì)比，沒(méi)有保證一致的測(cè)量層面以及范圍，出現(xiàn)了假增強(qiáng)情況。

肺癌通常因?yàn)椴町愋缘纳L(zhǎng)速度，腫瘤臨近不同位置有著不一樣的分化程度，腫塊形態(tài)上為分葉狀，接近球形，邊緣不清晰，與胸膜臨近的部位出現(xiàn)局限性凹陷。本研究中球形、楔形病灶部分病灶和胸膜的夾角是鈍角，表現(xiàn)為寬基底部相連，出現(xiàn)刀切樣變化，部分雖然和胸膜分界清晰，不過(guò)周?chē)啬ぴ龊衩黠@，證實(shí)這個(gè)部位早期即出現(xiàn)炎癥。臨床發(fā)現(xiàn)，肺癌中一些會(huì)有縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，或者有兩肺門(mén)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，腫大后的肺癌淋巴結(jié)多沒(méi)有清晰邊界，呈現(xiàn)出部分融合，結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大邊界清晰，發(fā)生率更低。

綜上所述，不典型肺結(jié)核容易誤診為肺癌，影響患者臨床治療，不典型肺結(jié)核CT 檢查有多種表現(xiàn)，應(yīng)該對(duì)各表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)、綜合分析，以最大程度減少誤診。