低劑量CT 與常規(guī)劑量CT 對(duì)急性闌尾炎診斷的meta 分析

張 偉，萬(wàn)祥慧，段玉婷（通訊作者）

（1 聊城市腦科醫(yī)院影像科 山東 聊城 252000）

（2 聊城市人民醫(yī)院影像科 山東 聊城 252000）

急性闌尾炎作為臨床常見(jiàn)急腹癥之一，由于臨床表現(xiàn)不典型或者被其他癥狀所掩蓋，在診斷方面存在一定難度；而急性闌尾炎的漏診或誤診有可能會(huì)引起患者預(yù)后較差或者產(chǎn)生過(guò)度治療[1]。因此正確診斷急性闌尾炎在臨床工作中有非常重要的價(jià)值。

超聲檢查作為臨床診斷急性闌尾炎最常見(jiàn)的檢查手段，由于對(duì)診斷人員的依從性較高，在診斷非典型性闌尾炎中有一定的局限性。X 線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）具有掃描速度快、密度分辨率高及強(qiáng)大后處理能力等優(yōu)勢(shì)，在急性闌尾炎的診斷中具有高度敏感性和特異性[1]，因此成為診斷急性闌尾炎的有效檢查手段；然而常規(guī)CT 產(chǎn)生較高的電離輻射，對(duì)人體有潛在的危害，尤其是兒童及青少年。

近幾年來(lái)低劑量電離輻射（Low doses of radiation，LDR）致傷作用小，逐漸引起人們的重視[2]。醫(yī)學(xué)方面，低劑量CT 在診斷急腹癥中得到發(fā)展，擁有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)能夠降低輻射劑量[2]，本文采用循證醫(yī)學(xué)Meta 分析方法比較低劑量CT 和常規(guī)劑量CT 在對(duì)急性闌尾炎診斷中的差異，進(jìn)而評(píng)估低劑量CT 在急性闌尾炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入研究設(shè)計(jì)為低劑量CT 和/ 或常規(guī)劑量CT 診斷急性闌尾炎的診斷研究。②文章納入患者均以手術(shù)病理或臨床隨訪作為 “金標(biāo)準(zhǔn)”。③文章詳細(xì)描述急性闌尾炎真陽(yáng)性、假陽(yáng)性，真陰性及假陰性的數(shù)目。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)案報(bào)道、會(huì)議及未經(jīng)發(fā)表的文章。②未經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)” 或臨床隨訪確認(rèn)的病例。③數(shù)據(jù)不全或者重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase 及The Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索并收集低劑量CT、常規(guī)CT 與手術(shù)病理比較對(duì)急性闌尾炎的診斷性試驗(yàn)，所有文獻(xiàn)均檢索截至2018 年9 月。檢索詞包括：LDCT、low dose CT、low dose computed tomography、computed tomography、appendix，appendicitis，appendectomy。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如遇分歧由第三者參與討論分析。提取內(nèi)容包括研究的一般信息（文題、年份、作者、樣本量、研究類(lèi)型）、研究真陽(yáng)性（TP）、真陰性（TN）、假陽(yáng)性（FP）及假陰性（FN）。

1.5 納入文章質(zhì)量評(píng)估

納入的文章質(zhì)量按QUADAS 量表進(jìn)行評(píng)估分析，應(yīng)用RevMan3.0 軟件分析繪制成圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析檢驗(yàn)有無(wú)閾值效應(yīng)；應(yīng)用Meta-DiSc1.4 軟件計(jì)算納入文獻(xiàn)合并的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及陰性似然比，并進(jìn)行SROC 擬合分析，得出SROCAUC。當(dāng)P＞0.10，且I2≤50% 時(shí)無(wú)異質(zhì)性；當(dāng)P≤0.10，且50% ≤I2≤70% 時(shí)為中等異質(zhì)性；當(dāng)P≤0.10，且I2＞70% 時(shí)為高度異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢相關(guān)文獻(xiàn)268 篇；根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終15 篇文獻(xiàn)納入分析中，包括2159 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入實(shí)驗(yàn)的基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)判斷所占百分比

2.3 Meta 分析結(jié)果：

低劑量CT 組和常規(guī)CT 組敏感度對(duì)數(shù)和1- 特異度對(duì)數(shù)的Spearman 相關(guān)系數(shù)分別為：-0.647、-0.067，P 值分別為：0.083，0.854，平面散點(diǎn)圖均成不典型的“肩臂形”，表明均不存在閾值效應(yīng)。

低劑量CT 和常規(guī)CT 診斷急性闌尾炎的Meta 分析結(jié)果如圖3、4 顯示，低劑量CT 對(duì)急性闌尾炎的診斷效能：敏感度為0.93[95% CI（0.90 ～0.95）]， 特異度為0.92[95% CI（0.90 ～0.94）]，陽(yáng)性似然比為11.2[95% CI（7.88 ～15.41）]，陰性似然比為0.08[95% CI（0.03～0.16）]，SROCAUC 為0.97。常規(guī)CT 組對(duì)急性闌尾炎的診斷效能: 敏感度為0.94[95% CI（0.91 ～0.96）]，特異度為0.94[95% CI（0.92 ～0.96）]，陽(yáng)性似然比為11.9[95% CI（7.94～18.05）]，陰性似然比為0.08[95% CI（0.06 ～0.11）]，SROCAUC 為0.98。

圖3：低劑量CT（a、b）和常規(guī)CT（c、d）診斷急性闌尾炎敏感度和特異度（隨機(jī)效應(yīng)模型）。

圖4：低劑量CT（a）和常規(guī)CT（b）診斷急性闌尾炎SROC 曲線。

3 討論

本研究Meta 分析結(jié)果顯示低劑量CT 對(duì)診斷急性闌尾炎的敏感性、特異性（0.93、0.92）較常規(guī)劑量CT（0.94、0.94）無(wú)明顯差異，但常規(guī)組較低劑量組稍高。低劑量CT 組陽(yáng)性似然比（11.0，＞10）、陰性似然比（0.08，＜0.1），SROCAUC為0.97；常規(guī)劑量CT 組陽(yáng)性似然比（11.9，＞10）、陰性似然比（0.09，＜0.1），SROCAUC為0.97，兩者對(duì)比均無(wú)顯著差異，表明低劑量CT 在診斷急性闌尾炎中具有較高診斷價(jià)值。

CT 在診斷急性闌尾炎方面具有較高的診斷價(jià)值，但電離輻射劑量加大對(duì)受檢者身體存在潛在輻射危險(xiǎn)[20]。新的計(jì)算機(jī)技術(shù)如CT 迭代重建算法在在低劑量CT 中應(yīng)用，在降低噪聲提高圖像質(zhì)量的同時(shí)，降低了輻射劑量。因此新技術(shù)的應(yīng)用，可能會(huì)增加低劑量CT 的使用。從診斷價(jià)值和輻射危害方面來(lái)看，常規(guī)劑量CT 的成本收益是最小的，低劑量CT 可以是其一種替代檢查方式。

本研究的局限性：（1）納入研究大部分為回顧性研究，前瞻性研究較少，進(jìn)而增加選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。（2）納入人群沒(méi)有按照年齡進(jìn)行亞組分析，缺少低劑量CT 在兒童急性闌尾炎中診斷價(jià)值數(shù)據(jù)。（3）納入部分研究中存在輕度異質(zhì)性，由于原始數(shù)據(jù)限制未能進(jìn)一步對(duì)異質(zhì)性的來(lái)源進(jìn)行探討。

總之，本研究對(duì)低劑量CT 與常規(guī)劑量CT 在急性闌尾炎診斷價(jià)值方面進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果提示低劑量CT 診斷急性闌尾炎方面具有較高的敏感性和特異性，且與常規(guī)CT 組無(wú)顯著差異，因此低劑量CT 在診斷急性闌尾炎中有較高的診斷價(jià)值。然而，就臨床效果而言，很少有前瞻性的臨床試驗(yàn)比較低劑量CT 和標(biāo)準(zhǔn)劑量CT 的臨床結(jié)果，仍需要進(jìn)一步的前瞻性、多中心和群組間研究，以評(píng)估低劑量和常規(guī)劑量CT 的診斷以及臨床應(yīng)用價(jià)值。