牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床療效觀察

崔家平　鄧菊　孔德義　王焱　黃友文

【摘 要】目的：觀察牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床療效。方法：我院自2016年2月至2019年2月收治108例中青年和老年股骨頸骨折病人與2010年1月至2016年1月收治120例中青年和老年股骨頸骨折分為觀察組和對(duì)照組，觀察組經(jīng)采用牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)小切口經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療。結(jié)果：觀察組患者的臨床療效各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有可比性（P<0.05）;觀察組患者的手術(shù)后股骨頭缺血性壞死、骨折畸形愈合、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于對(duì)照組來說要遠(yuǎn)小得多，差異具有可比性（P<0.05）。結(jié)論：牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定具有復(fù)位率高，創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療股骨頸骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】牽引閉合撬撥復(fù)位;股骨頸骨折; 經(jīng)皮空心拉力螺釘;骨折內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R876【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）22-0-01

我科自2016 年 2 月至 2019 年 2 月在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過改進(jìn)技術(shù)，進(jìn)一步引進(jìn)微創(chuàng)外科技術(shù)，并不斷應(yīng)用于臨床工作中，對(duì)股骨頸骨折的患者我科主要應(yīng)用牽引床牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折108例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：將我院自2016 年 2月至 2019 年2 月收治108 例中青年和老年股骨頸骨折病人與2010年1月至2016年1月收治120 例中青年和老年股骨頸骨折分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組120例，男74例，女46例，年

齡16～66歲，平均年齡（62.3±4.2） 歲，骨折到進(jìn)行手術(shù)的間隔時(shí)間2～15 d，平均間隔時(shí)間（8±2.6） d; 觀察組108例，男68例，女40例，年齡20～65歲，平均年齡（62.2±3.2） 歲，骨折到進(jìn)行手術(shù)的間隔時(shí)間2～10 d，平均間隔時(shí)間（6±2.1） d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：1、患者通過相關(guān)輔助檢查和?？撇轶w已經(jīng)確診確診。 2、征得患者本人及家屬的知情同意。 3、患者自創(chuàng)傷發(fā)生至手術(shù)治療的時(shí)間不超過15天。 4、有CT或MRI檢查進(jìn)一步明確的股骨頸骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：1、患者主觀因素排斥手術(shù)治療的患者。 2、凝血功能障礙的患者或其他器官損壞疾病等不能耐受手術(shù)者。 3、合并骨性關(guān)節(jié)炎的患者。 4、既往有股骨頸骨折病史的患者。

2 治療方法

對(duì)于對(duì)照組患者，采用股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療方案。對(duì)于觀察組患者，采用牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定方案 ： 入院后完善相關(guān)檢查即對(duì)相關(guān)并存疾病處理后，所有患者均在傷后 15天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后行患肢皮牽引或股骨髁上牽引術(shù)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，給予營養(yǎng)支持，積極處理并存的內(nèi)科疾病，待內(nèi)科疾病穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，平臥于術(shù)臺(tái)，先在C 臂透視下行牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，在髖部術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，用McElvenny 法對(duì)雙下股一同實(shí)施牽引;患肢伸直外展 20°，內(nèi)旋 20°-30°。 C 臂 X線機(jī)透視觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況，若C 型臂透視觀察骨折復(fù)位不滿意，給予用3.0mm的克氏針在透視引導(dǎo)下穿入骨折端進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后可進(jìn)行手術(shù)。取股骨頭中心至大轉(zhuǎn)子下 5cm 左右之連線置第一枚克氏針，C 型臂透視觀察導(dǎo)針位置，并調(diào)整使之位于股骨距方向上，然后用電鉆將第二枚克氏針經(jīng)皮平行于第一枚克氏針，并取12°-15°左右的前傾角鉆入股骨頸，利用體外定位器進(jìn)行定位，并給予鉆入第三、四枚克氏針，鉆入克氏針的深度直至其尖部位于股骨頭軟骨下 0.5cm，注意鉆入的三枚克氏針呈倒“品”字形分布于股骨頸內(nèi)，分別在三枚克氏針?biāo)诘奈恢锰幦】v行長約0.6cm的切口直至骨皮質(zhì)，用同樣長的克氏針將克氏針的尖端置于鉆入股骨頸的三枚克氏針于股骨外側(cè)皮質(zhì)交接處，用測量器分別測量兩枚克氏針的差，即可得出實(shí)際應(yīng)用空心釘長度。擰入合適長度的空心釘，上位兩枚空心釘加用尾墊圈，C 型臂透視觀察空心螺釘長度應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下 0.5cm～1cm，遠(yuǎn)端螺紋必須完全通過骨折線。 C 型臂透視觀察骨折，骨折對(duì)位對(duì)線良好取出導(dǎo)針，分別縫合皮膚﹑包扎。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后不需引流，24小時(shí)內(nèi)規(guī)律使用抗生素，配合內(nèi)服活血化瘀之中藥，同時(shí)應(yīng)注意糾正老年患者的貧血或低蛋白血癥，預(yù)防并糾正水電解紊亂和酸堿平衡失調(diào)，積極治療合并癥;穿平衡鞋，行股四頭肌鍛煉。術(shù)后3d 即可行半臥位，但不超過 90°，不側(cè)臥，不盤腿，約 4W 后可在他人保護(hù)下扶雙拐行走，嚴(yán)格限制負(fù)重下地活動(dòng)，3 -4 月后可以部分負(fù)重，定期復(fù)查，直至骨折完全愈合方可完全正常負(fù)重行走。指導(dǎo)患者術(shù)后3d 使用 CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，1周后根據(jù)復(fù)位、固定情況，扶拐下地，3 個(gè)月骨折愈合去拐。

3 結(jié)果

3.1 在對(duì)兩組患者采用不同的手術(shù)治療方案后，對(duì)兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄及隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量、住院時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)效果。

3.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)如表所示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后滲血量、住院時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組患者，同時(shí)術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量少于對(duì)照組患者。

4 討論

股骨頸骨折是中老年人常見的骨折之一，隨著人口的老齡化和年齡的增長，工業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)達(dá)，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐漸上升，股骨頸骨折的發(fā)病率明顯增加。由于功能解剖上特點(diǎn)使得骨折部位常承受壓力較大，剪應(yīng)力較大使得骨折之后穩(wěn)定性欠佳，對(duì)內(nèi)固定有一定影響，加之股骨頭血供應(yīng)較為特殊，往往在骨折之后使主要供血渠道被切斷，延緩了骨折愈合時(shí)間并且容易導(dǎo)致股骨頭塌陷。

股骨頸骨折的產(chǎn)生原因有以下幾點(diǎn)：（1）老年患者。老年群體因?yàn)槟挲g因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松以及各種內(nèi)科疾病發(fā)生率高導(dǎo)致了股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)，且股骨頸骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可隨年齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度等不斷增長。股骨頸骨折與老年患者的生理特點(diǎn)有明顯關(guān)聯(lián)，隨著老年人年齡不斷增長導(dǎo)致腱周肌群退變以及反應(yīng)遲鈍，老年人群的生理特點(diǎn)還包括血鈣吸收下降、局部應(yīng)力復(fù)雜多變等因素，導(dǎo)致其在腱周肌群有害應(yīng)力、股骨頸脆弱的生理?xiàng)l件下發(fā)生骨折，尤其是女性在內(nèi)分泌功能紊亂等條件下導(dǎo)致其骨骼對(duì)甲狀旁腺素敏感性提高以及失去性激素保護(hù)作用，在代謝紊亂等諸多因素影響下加劇骨質(zhì)疏松。（2）高能量損傷。中青年患者通常不存在骨質(zhì)疏松。股骨近端結(jié)構(gòu)不像老人一樣脆弱，所以其股骨頸骨折可能因交通事故、高空墜落等因素發(fā)生，導(dǎo)致患者股骨頸骨折，且患者多合并其他臟器損傷，治療后患者治療效果多難以保證，普遍呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，生活質(zhì)量以及預(yù)后相對(duì)欠佳，并且相對(duì)于老年人骨質(zhì)疏松引起的股骨頸骨折治療后更容易發(fā)生股骨頭壞死。

國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)手術(shù)治療死亡率低，而傾向于手術(shù)治療。國外文獻(xiàn)報(bào)告，65歲以上老年人髖部骨折保守治療，約有 50% 能恢復(fù)獨(dú)立生活，恢復(fù)到傷前功能水平的僅 25%，而手術(shù)治療者80% 以上的患肢功能恢復(fù)滿意。因此股骨頸骨折在身體條件許可下應(yīng)積極治療伴隨證和并發(fā)癥。盡可能采用手術(shù)治療，爭取得到滿意的療效。所以早期手術(shù)治療已被采納廣泛接受，能顯著降低死亡率。對(duì)于中青年患者因體質(zhì)好，為了防止股骨頭壞死和老年多病患者，采用創(chuàng)傷小，出血少，使患者早期下床活動(dòng)，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥的方法在臨床中廣泛應(yīng)用。

本科收治的 228例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同，將所有患者分為對(duì)照組120 例和觀察組 108 例。對(duì)于對(duì)照組患者，采用股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療方案。對(duì)于觀察組患者，采用牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定方案。對(duì)兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后功能恢復(fù)效果進(jìn)行詳細(xì)記錄和比較。牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有多種優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)代研究表明經(jīng)皮空心拉力螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)對(duì)治療股骨頸骨折有著諸多優(yōu)勢，經(jīng)皮空心拉力螺釘其中空結(jié)構(gòu)有利于其通過套在導(dǎo)針上輕松地?cái)Q入，并且在擰入過程中安全性較高，既不會(huì)發(fā)生走錯(cuò)方向亦不會(huì)發(fā)生擰入過程中骨折斷端移位，并且其對(duì)于骨頭后期生長以及爬行均有良好的誘導(dǎo)作用，牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后對(duì)股骨頭有良好的支撐作用，對(duì)患者恢復(fù)以及進(jìn)行功能鍛煉均有良好的作用。牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療在早期可通過降低股骨頸內(nèi)壓力，防止因骨內(nèi)高壓造成的不利影響。另外，螺釘前部分的特殊結(jié)構(gòu)有利于閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療發(fā)揮良好作用，寬而深的螺紋對(duì)加強(qiáng)骨小梁中牢固性有良好的作用，并且其特殊的機(jī)制使其可以防止螺釘松動(dòng)。螺紋結(jié)構(gòu)可在防止螺釘退出的同時(shí)發(fā)揮加壓固定作用，對(duì)防止骨折不愈合有良好的作用。

在本次研究中，觀察組患者療效優(yōu)于對(duì)照組患者，由此可見，對(duì)于股骨頸骨折患者，可采用牽引閉合撬撥復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療方案，本手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血小，術(shù)中不損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)，操作簡單，費(fèi)用低，效果可靠及并發(fā)癥少，臨床療效顯著，且安全性較高，可用于股骨頸骨折患者的治療。

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