問題管理在精神科護理記錄質(zhì)量管理的應(yīng)用

王敏

[摘要] 目的 探討問題管理模式在精神護理記錄質(zhì)量管理的應(yīng)用。方法 選取2018年1—12月期間實施問題管理模式前后6個月所完成的護理記錄單為研究對象，1—6月期間所完成的護理記錄單為對照組，實施常規(guī)管理模式。7—12月期間所完成的護理記錄單位觀察組，實施問題管理模式。比較在問題管理實施前后護理記錄出現(xiàn)問題的發(fā)生率以及責(zé)任心相關(guān)問題發(fā)生率。結(jié)果 實施問題管理后，觀察組護理記錄書寫質(zhì)量出現(xiàn)問題的發(fā)生率以及責(zé)任心相關(guān)問題的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將問題管理實施在精神科護理記錄管理中，能夠提高護理人員的工作責(zé)任心和自我管理意識，降低護理記錄書寫中存在問題的發(fā)生率，對提高護理記錄質(zhì)量有著明顯的效果，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞] 問題管理;精神科;護理記錄;質(zhì)量管理

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（a）-0056-02

該文選取2018年1—6月期間與2018年7—12期間實施問題管理模式前后6個月所完成的護理記錄單為研究對象進行深入研究，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2018年1—6月期間的護理記錄1 892例為對照組，實施常規(guī)管理模式。2018年7—12月期間的護理記錄1 981例為觀察組，實施問題管理模式。為排除因護理人員書寫水平差異影響該次研究結(jié)果，采取非平行對照。且在2018年期間，該科室的護理人員無變動，且兩組資料均為患者住院時長超過7 d以上的護理記錄。

1.2 ?管理方法

對照組實施常規(guī)的護理記錄質(zhì)量管理模式，通過護士長講課的形式定期培訓(xùn)護理人員護理記錄書寫規(guī)則。且護士長每日檢查護理記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時轉(zhuǎn)告當(dāng)事人，及時修改。并制定缺陷記錄本，記錄檢查不合格者，與個人的績效和獎金掛鉤，以此提高護理人員的責(zé)任心。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施問題管理模式，具體分以下幾點：（1）成立護理記錄質(zhì)控小組，有護士長作為質(zhì)控組長，將科室的20名護士均分成4個責(zé)任小組，每組5名成員，并且在此基礎(chǔ)上，按照等級劃分成員，有1名主管護師、2名護師和2名護士組成。同時，每組的5名成員來自不同班次，且處于交接班關(guān)系，保證質(zhì)量管理的連續(xù)性。同時將該科室的護理記錄均分4個小組，由每組負責(zé)護理記錄的書寫工作[1-3]。（2）發(fā)現(xiàn)問題及時解決：由小組成員在交接班時對上一班小組的護理記錄進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題時及時通告書寫人，進行修改。同時護士長每天對上一工作日的護理記錄進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通告當(dāng)事人進行修改，同時發(fā)現(xiàn)問題者將問題的內(nèi)容、書寫人以及責(zé)任組登記在問題管理本上。（3）總結(jié)并分析問題：組長定期組織各小組成員對記錄中出現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，并對所存在的問題開展談?wù)摗Ｍㄟ^分析其原因進行分類，具體包括：①護理書寫缺陷問題與責(zé)任護士的規(guī)范書寫意識不強，缺乏責(zé)任心有關(guān)，如記錄缺乏完整性、內(nèi)容漏寫、書寫不及時、缺乏連續(xù)性，或者是與醫(yī)療文件不相符。這類問題可以通過問題管理減少或者是避免書寫問題出現(xiàn)，以上歸類為責(zé)任心問題。②與護理人員書寫水平有關(guān)，如選詞不當(dāng)，缺乏精神專科的相關(guān)知識導(dǎo)致對疾病的癥狀敘述不正確，對風(fēng)險的評估能力較差、預(yù)見性差等，該問題需護理人員經(jīng)過長時期的工作積累提高護理書寫水平，將此類歸為非責(zé)任心相關(guān)問題[4]。通過對護理記錄書寫中存在的問題進行匯總，總結(jié)出出現(xiàn)率較高的問題與書寫人員，針對問題進行點評和探討，總結(jié)出整改措施以及完善書寫方案[5]。（4）通過開會總結(jié)，護士長負責(zé)將整改的措施以及標(biāo)準(zhǔn)化方案及時傳達給各個小組成員，同時小組的主管護師負責(zé)對該小組中高發(fā)問題進行集體培訓(xùn)[6]。對缺乏責(zé)任心造成護理記錄出現(xiàn)問題的成員進行通告并著重檢查，對專業(yè)知識薄弱而對精神疾病癥狀描述不正確的非責(zé)任心類問題的小組成員，護士長應(yīng)定期組織培訓(xùn)，結(jié)合案列總結(jié)經(jīng)驗，并且將護士分層管理應(yīng)用在其中，形成帶教模式，逐漸提高護士的專業(yè)知識。建立護理小組微信群，通過互聯(lián)網(wǎng)模式是成語進行溝通，相互學(xué)習(xí)，同時進步，不斷提高其專業(yè)知識。護士長整理每個月護理記錄出現(xiàn)的問題，計算其發(fā)生率排列出名詞，開展評比活動，對反復(fù)出現(xiàn)問題的責(zé)任護士給出加倍的處罰，并且與小組全體成員的績效獎金掛鉤。

1.3 ?觀察指標(biāo)

護理記錄書寫質(zhì)量出現(xiàn)問題的發(fā)生率以及責(zé)任心相關(guān)問題的發(fā)生率。

1.4 ?評價標(biāo)準(zhǔn)

①護理記錄問題總發(fā)生率=問題護理記錄例數(shù)/護理記錄總例數(shù)。②責(zé)任心相關(guān)問題總發(fā)生率=責(zé)任心相關(guān)問題護理記錄例數(shù)/問題護理記錄例數(shù)。

1.5 ?統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

通過實施問題管理模式，觀察組護理記錄問題的總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

? ? ? 通過實施問題管理模式，觀察組護理記錄問題責(zé)任心相關(guān)問題的總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

由于精神科患者的精神癥狀復(fù)雜，且因患者的生理、心理、社會等諸多因素，住院期間需要防范的風(fēng)險因素較多，同時可能會涉及到法律問題，因此護理記錄的書寫質(zhì)量顯得尤為重要，其內(nèi)容不但能夠記錄患者的病情以及精神狀態(tài)，還能記錄各項護理操作，可為發(fā)生的醫(yī)療糾紛事件提供重要依據(jù)，因此精神科護理記錄質(zhì)量管理是精神科護理管理中重要組成部分[7]。常規(guī)的護理記錄質(zhì)量管理模式是由護士長檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行全員培訓(xùn)，參與書寫護理記錄的小組成員被動接受培訓(xùn)，從而導(dǎo)致護理人員的主觀能動性喪失，形成依賴性。問題管理模式能夠有效改善這一缺點，問題管理是以解決問題為前提，進行挖掘問題、討論問題、總結(jié)問題、處理問題為切入點的一套管理方案。使護士的觀念發(fā)生根本上的改變，充分地帶動了護理人員的積極性、主動性[8]。護理人員不僅是被調(diào)查者，同時也成為了監(jiān)督者，在檢查其他成員的書寫記錄同時也在反省自己，發(fā)現(xiàn)自身問題，通過借鑒，不斷地提高自己發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過角色的改變使小組成員能夠提高工作的責(zé)任心。

該次研究中，通過在精神科護理記錄質(zhì)量管理中實施問題管理，觀察組護理記錄問題的總發(fā)生率少于對照組，且護理記錄問題責(zé)任心相關(guān)問題的總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此說明，問題管理可有效提高護理人員工作責(zé)任心，提高護理記錄質(zhì)量管理的整體水平。

綜上所述，將問題管理實施在精神科護理記錄管理中，能夠提高護理人員的工作責(zé)任心和自我管理意識，降低護理記錄書寫中存在問題的發(fā)生率，對提高護理記錄質(zhì)量有著明顯的效果，值得臨床借鑒。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-06-08）