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    喻閩鳳教授治療小兒咳喘經(jīng)驗(yàn)淺析

    2020-01-13 20:00:30
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:咳喘阿奇支原體

    深圳市中醫(yī)院,廣州 深圳 518033

    小兒咳喘是兒科臨床常見(jiàn)的肺系病證,多由外感所致。喻閔鳳教授認(rèn)為小兒肺臟清虛,尤為嬌嫩,所謂“肺常不足”,不耐外邪所侵,易于發(fā)??;兼之“脾常不足”,內(nèi)傷乳食生痰,體虛疳積癆傷肺,遷延日久,則發(fā)咳喘。小兒體稟稚陰稚陽(yáng),元陰未充,則陽(yáng)火易動(dòng),痰火膠結(jié);元陽(yáng)未實(shí),則水飲易聚,久滯不去。反復(fù)發(fā)作,虛實(shí)夾雜是小兒咳喘的病機(jī)特點(diǎn)。

    喻閩鳳教授是江西省名中醫(yī),現(xiàn)為深圳市中醫(yī)院兒科學(xué)科帶頭人,長(zhǎng)期從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作。喻閩鳳教授師從全國(guó)名老中醫(yī)朱錦善,不僅繼承了朱錦善的學(xué)術(shù)思想,而且還在臨床實(shí)踐中根據(jù)氣候、地理、小兒體質(zhì),三因制宜地總結(jié)出大量寶貴的經(jīng)驗(yàn),具有很高的學(xué)術(shù)造詣。筆者有幸跟師臨診,根據(jù)喻閔鳳教授治療小兒咳喘獨(dú)特的臨證思維與治療特色,現(xiàn)將其治療小兒咳喘的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下,以饗同道。

    1 擅用經(jīng)方,化裁加減

    喻閔鳳教授臨證擅用經(jīng)方化裁,其認(rèn)為小兒臟腑柔弱、腠理未實(shí),咳喘多因汗后感受風(fēng)寒之邪所致,起病之初,患兒多伴鼻塞、打噴嚏、流清稀鼻涕之寒象;又因小兒為純陽(yáng)之體,外感之邪皆易從陽(yáng)化熱,可見(jiàn)咽痛、咽后壁紅腫、流黃涕之熱象。針對(duì)此種病機(jī),常以麻杏石甘湯對(duì)證治之。如《傷寒論》曰:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?!狈街新辄S能開(kāi)腠理透外感之邪,石膏能請(qǐng)肺胃之熱,杏仁宣肺氣而降逆氣,炙甘草益氣和中,全方達(dá)止咳平喘之功,祛邪而不傷正,尤其適用于小兒咳喘。

    若小兒咳聲重著,聽(tīng)診可聞及痰鳴音時(shí),則于麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入丹溪翁之二陳湯,合為“麻杏二陳湯”。因小兒先天脾常不足,且飲食不知自節(jié),易于傷食停滯,阻礙脾胃運(yùn)化?!捌樯抵?,肺為貯痰之器”,津液代謝失調(diào)則聚積成痰上貯于肺,痰阻氣逆必致喘憋而咳,此類患兒多有睡時(shí)打鼾之習(xí)慣。

    若小兒咳嗽規(guī)律,發(fā)作有時(shí),則于麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入小柴胡湯,合為“柴麻湯”。因小柴胡湯針對(duì)的病因在“血弱氣盡,腠理開(kāi)”,在“氣之不和”“氣之不足”。由于氣機(jī)逆亂,升降失常,三焦壅滯,樞機(jī)不利,肝膽之氣失于條達(dá)而反侮金以致木火刑金,肝肺同病。故用小柴胡和解少陽(yáng),使邪氣得解,樞機(jī)得利,胃氣調(diào)和,氣機(jī)條暢,以助肺氣宣發(fā)肅降有序。

    若小兒咳喘并作,視診可見(jiàn)三凹征,聽(tīng)診可聞及痰鳴音與喘鳴音者,則予射干麻黃湯治療。此類患兒多為咳喘反復(fù)難愈,受寒飲冷則加重,斷其病機(jī)為內(nèi)伏痰飲,復(fù)感風(fēng)寒?!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。針對(duì)痰飲久伏之病機(jī),當(dāng)遵《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所說(shuō)“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之理。而射干麻黃湯中諸藥可奏溫肺逐飲、降逆化痰、下氣平喘之功。

    喻閔鳳教授臨證喜用藥對(duì),小兒先天脾常不足,又加之喂養(yǎng)不節(jié),則脾胃受損,胃氣不降,肺胃之氣上逆,則伍炒麥芽以消乳食;炒稻芽以化面食;炒山楂以消肉食。又肺與大腸相表里,咳喘患兒兼有大便不爽、大便干結(jié)之癥,必須利大便以通腑氣,胃氣得降,則肺氣得宣,常配當(dāng)歸、火麻仁以潤(rùn)腸通便。

    2 穴位敷貼,外治輔助

    喻閔鳳教授認(rèn)為,雖然小兒臟腑嬌嫩,但生機(jī)蓬勃,調(diào)理得當(dāng),則易趨康復(fù)。除了中藥內(nèi)服,外治法也是非常有效的治療手段。外治法的優(yōu)勢(shì)在于不需經(jīng)過(guò)臟腑系統(tǒng)進(jìn)行代謝,就能通過(guò)皮膚、肌肉的刺激達(dá)到療效。尤其適用于中藥喂養(yǎng)不便的小兒。而喻閔鳳教授常用的外治法是穴位敷貼。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)連臟腑,外達(dá)軀干四肢,因此通過(guò)穴位敷貼刺激穴位也能調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)。對(duì)于咳喘的患兒,喻閔鳳教授喜用程鐘齡之止嗽散姜汁調(diào)制,敷貼膻中、肺腧。既能通過(guò)氣會(huì)之膻中穴寬胸理氣,又能通過(guò)肺之背俞穴直達(dá)病所,宣肺止咳。對(duì)于咳喘痰多的患兒,《幼幼集成》中提到引痰法:“凡小兒痰嗽,上氣喘急,有升無(wú)降,喉中牽鋸之聲,須引而下行,用生白礬一兩研末,少入面粉,米粉亦可(蓋生白礬見(jiàn)醋即化為水,入面粉取其膠黏故也),好醋和作二小餅,貼兩足心,布包一宿,其痰自下[1]?!庇鏖h鳳教授有鑒于此,對(duì)于喉間痰鳴、肺部聽(tīng)診有痰鳴音的患兒,采用“引痰方”貼服涌泉穴,達(dá)到上病下治的功效。該方組成為明礬、皂莢、牽牛子等分,據(jù)《中藥大辭典》記載,此方具有“祛風(fēng)痰,除濕毒”之功。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴,經(jīng)氣所出之處。又足少陰腎經(jīng)“入肺中,循喉嚨”,藥力可直貫上下,溝通肺腎,肺氣肅降得復(fù),則金生麗水,痰飲自去。所以運(yùn)用“引痰方”外敷涌泉穴,具有祛痰平喘、引氣歸元之功。

    3 中西結(jié)合,按需用藥

    咳喘是上呼吸道感染的典型癥狀,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病毒感染占原發(fā)上呼吸道感染的90%以上[2],中藥對(duì)于病毒感染所致咳喘療效較佳。但非典型病原體在呼吸道感染中所占比例也呈逐漸升高趨勢(shì),其中以肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體為多見(jiàn)[3]。針對(duì)1個(gè)月以上的頑固性咳喘,喻閔鳳教授會(huì)要求患兒抽血檢查肺炎支原體,如果肺炎支原體顯示陽(yáng)性,則在中藥基礎(chǔ)上按照10 mg/(kg·d) 給予阿奇霉素口服治療。喻閔鳳教授在長(zhǎng)期的臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn),如果患兒合并有肺炎支原體感染,單純中藥治療療效欠佳,易于反復(fù),遷延病情。研究表明,肺炎支原體是兒童呼吸道感染的常見(jiàn)病因之一[4]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肺炎支原體的治療,多會(huì)把大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為首選[5],但近年來(lái)肺炎支原體耐藥的報(bào)道逐漸增加。喻閔鳳教授既往臨床研究表明[6],中藥與阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用治療可作為優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),中藥可降低阿奇霉素的耐藥性,而阿奇霉素對(duì)于中藥的長(zhǎng)期療效具有維持作用。中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于肺炎支原體感染的咳喘療效更佳。

    4 病案舉例

    周某,男,4歲6月,2018年10月3日初診,主訴:咳嗽間作1月余。1個(gè)月前因外感受涼開(kāi)始咳嗽。刻診:咳嗽,有黃痰,咽痛,伴流清鼻涕,打噴嚏,無(wú)發(fā)熱、氣喘,納眠可,二便調(diào)。體查:舌淡紅,苔薄白,唇周無(wú)發(fā)紺,咽峽部無(wú)紅腫,雙側(cè)扁桃體無(wú)Ⅰ度腫大,未見(jiàn)膿性分泌物。三凹征陰性,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。脈浮數(shù)。查肺炎支原體示陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:咳嗽;中醫(yī)辨證:風(fēng)邪外犯,肺失宣降;治則:宣肺理氣止咳。方藥:蜜麻黃4 g,生石膏(先煎)10 g,燀苦杏仁、甘草、陳皮、法半夏、茯苓、前胡、黃芩、浙貝母、白前、瓜蔞皮各5 g。每天2次,每次50 mL??诜⑵婷顾?.2 g/d,服用3天。止嗽散穴位敷貼膻中、肺俞,每天6~12 h,敷貼3天。2018年10月7日二診:上方服5劑時(shí),咳嗽明顯減輕,但喉中有清稀痰,原方去麻黃、生石膏加厚樸、干姜、五味子、細(xì)辛,服5劑痊愈。

    按語(yǔ):小兒感受風(fēng)寒之邪所致咳嗽,不宜見(jiàn)咳止咳,因肺主皮毛,皮毛受寒,累及華蓋,則肺氣宣發(fā)肅降失常,氣機(jī)逆亂則生咳嗽,又見(jiàn)黃痰、咽痛化熱之象,此時(shí)考慮清宣化痰之劑,透邪外出,兼以清宿里痰。故以麻杏二陳湯為基礎(chǔ),合黃芩、浙貝、瓜蔞皮以清上焦郁熱,前胡、白前以宣肺止咳。因咳嗽時(shí)長(zhǎng),查肺炎支原體示陽(yáng)性,予阿奇霉素配合中藥相輔相成;結(jié)合穴位敷貼膻中、肺俞以開(kāi)胸理氣,宣降肺氣。復(fù)診見(jiàn)咳嗽已減,然喉中仍有清稀痰。痰為濕邪,易致病情反復(fù),此時(shí)肺氣宣肅功能已復(fù),則去麻黃之宣散,石膏之寒涼,仍以二陳湯為主方,伍干姜、細(xì)辛、五味子以溫化寒痰,厚樸理氣收功,終獲良效。

    5 小結(jié)

    小兒咳喘是小兒肺系疾病中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。小兒形氣未充,臟腑嬌嫩,衛(wèi)外不固。外邪易由口鼻或皮毛而入,侵犯肺衛(wèi),導(dǎo)致肺的宣發(fā)、肅降功能失調(diào),發(fā)為咳喘。喻閩鳳教授治療小兒咳嗽除了擅用經(jīng)方,辨證加減,結(jié)合穴位敷貼,收效甚佳。根據(jù)病程長(zhǎng)短及實(shí)驗(yàn)室檢查適當(dāng)結(jié)合西藥,以鞏固療效。

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