兩種麻醉方法對(duì)老年鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較

張曉曉，王維維,胡越成

(1 天津市公安醫(yī)院，天津300022；2 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；3 天津市胸科醫(yī)院)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻息肉的常規(guī)治療方法，認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者手術(shù)后的常見并發(fā)癥；POCD可使患者住院時(shí)間和費(fèi)用增加、預(yù)后變差和生活質(zhì)量降低，已逐漸引起人們的關(guān)注[1～3]。目前，術(shù)后POCD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已有較多研究表明麻醉會(huì)影響患者的術(shù)后認(rèn)知功能[4～6]。丙泊酚全憑靜脈麻醉、七氟烷靜吸復(fù)合麻醉是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的常用麻醉方法，本研究對(duì)比觀察了這兩種麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為老年患者提供合理的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年1月～2018年10月于天津市公安醫(yī)院擬行擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，性別不限；②ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③確診為鼻息肉；④文化程度初中以上；⑤神清語(yǔ)利，表達(dá)切題；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視聽覺障礙；②有腦外傷、血管意外病史；③精神疾病；④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑，嗜酒；⑤肝腎功能障礙。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，根據(jù)其麻醉方式分為七氟烷靜吸復(fù)合麻醉組(A組)42例、丙泊酚全憑靜脈麻醉組(B組)36例。A組男30例，女12例，年齡(65.55±4.23)歲，BMI(26.45±2.62)kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)15例，合并冠心病20例；B組男26例，女10例，年齡(65.92±4.34)歲，BMI(25.93±3.16)kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)12例，合并冠心病19例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、合并冠心病例數(shù)具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均常規(guī)禁食，術(shù)前30 min予持續(xù)吸氧，平臥入室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓。調(diào)試麻醉機(jī)，設(shè)置調(diào)節(jié)潮氣量8～10 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5～2.0 L/min。 兩組麻醉誘導(dǎo)方法相同，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖4～8 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、芬太尼2～4 mg/kg；麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)壓，持續(xù)泵硝酸甘油入0.5～1.0 μg/(kg·min)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和降低血壓。A組吸入七氟烷1%～2%，靜脈注射丙泊酚4～10 mg/(kg·h)維持麻醉,B組靜脈注射丙泊酚6～12 mg/(kg·h)維持麻醉，兩組間斷靜脈注射芬太尼(總量控制在1～2 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(2～3 mg/次)和派庫(kù)溴銨。術(shù)中根據(jù)循環(huán)情況應(yīng)用艾司洛爾控制心率，血壓升高者加深麻醉或應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物。

1.3 手術(shù)基本情況觀察方法 記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、插管時(shí)間，觀察術(shù)中出血量，計(jì)算咪達(dá)唑侖、芬太尼等麻醉藥物的用量。

1.4 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后 4、14、30 d時(shí)，行簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分[7]，測(cè)試5 min以內(nèi)完成。MMSE量表可以對(duì)定向力、注意力、計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言和記憶力進(jìn)行評(píng)估，最高得分30分，輕度POCD 24～27分，中度POCD 19～23分，重度POCD 0～18分。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組麻醉、手術(shù)、插管時(shí)間及術(shù)中出血量、咪達(dá)唑侖用量、芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉、手術(shù)、插管時(shí)間及術(shù)中出血量、咪達(dá)唑侖用量、芬太尼用量比較

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后4 d時(shí)均較術(shù)前MMSE評(píng)分均降低(P均<0.01)，且A組術(shù)后4、14 d時(shí)MMSE評(píng)分低于B組(P<0.05或<0.01)，術(shù)后30 d兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.01；與A組比較，#P<0.05，△P<0.01。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)POCD例數(shù)比較 在術(shù)前和術(shù)后各時(shí)期，兩組均未發(fā)生重度POCD，術(shù)前兩組輕、中度POCD患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后4 d時(shí)輕、中度POCD患者比例均較術(shù)前增加(P均<0.05)，且A組中度POCD患者比例高于B組(P<0.05)，術(shù)后14、30 d時(shí)，兩組輕、中度POCD患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

3 討論

術(shù)后POCD是指患者麻醉及手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、社交能力及記憶受損等[8]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，且誘發(fā)因素很多[9]。臨床上，凡能引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可誘發(fā)POCD[10]。目前，臨床上檢查POCD較常用的評(píng)估測(cè)試量表是韋氏記憶量表(WMS)和MMSE量表[11]，本研究應(yīng)用的是簡(jiǎn)單、有效、易行的MMSE量表。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)POCD例數(shù)比較(例)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

患者基礎(chǔ)體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中缺血、插管時(shí)間、術(shù)后血清學(xué)改變均與術(shù)后POCD密切相關(guān)[12,13]，其中麻醉方法也是不可忽視的因素。全身麻醉藥通過抑制乙酰膽堿的釋放，從而影響突觸體對(duì)膽堿的攝取并阻斷乙酰膽堿受體；同時(shí)，通過膽堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、γ-氨基丁酸等的釋放，從而抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能。而中樞膽堿能系統(tǒng)的退化是造成老年人認(rèn)知功能減退的重要原因。此外，全身麻醉可能只能抑制大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)。本研究中，老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者分別應(yīng)用七氟烷靜吸復(fù)合麻醉和丙泊酚全憑靜脈麻醉兩種麻醉方式，研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚全憑靜脈麻醉可減輕腦損傷。其原因可能是丙泊酚全憑靜脈麻醉通過減少腦組織對(duì)葡萄糖利用率，降低大腦糖代謝，維持腦干對(duì)CO2的反應(yīng)，發(fā)揮腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，保持腦血供和氧耗平衡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后4、14 d時(shí)MMSE評(píng)分均低于A組，術(shù)后4 d時(shí)A組中度POCD患者比率高于B組，說明丙泊酚全憑靜脈麻醉較七氟烷靜吸復(fù)合麻醉可減輕術(shù)后早期POCD；但是，兩組術(shù)后30 d時(shí)MMSE評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后14、30 d時(shí)輕、中度POCD患者比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明丙泊酚全憑靜脈麻醉和七氟烷靜吸復(fù)合麻醉這兩種麻醉方法對(duì)遠(yuǎn)期POCD發(fā)生無明顯差別。這可能與麻醉藥物對(duì)大腦皮層的影響是暫時(shí)性，藥物代謝后的影響逐漸減小相關(guān)。同時(shí)，研究表明其他麻醉藥物的應(yīng)用對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能也有影響。有研究認(rèn)為，右旋美托咪啶對(duì)降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[14]。

隨著人們對(duì)術(shù)后POCD的重視，不斷有研究者探索改善術(shù)后POCD的方法。例如，合理的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者減輕術(shù)后POCD[15]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚全憑靜脈麻醉較七氟烷靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響更小，但兩種麻醉方法對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知的影響無明顯差別。因此，在滿足鼻內(nèi)鏡手術(shù)老年患者術(shù)中所需的前提下，盡可能選擇對(duì)認(rèn)知功能影響較小的麻醉方式，以降低術(shù)后POCD的發(fā)生率，改善患者預(yù)后并提高其生活質(zhì)量。