圍手術期頭孢呋辛不同用藥時間對腹腔鏡膽囊切除術后感染的預防效果和藥物經濟學成本比較

劉 明

腹腔鏡膽囊切除術是普外科常見術式，具有微創(chuàng)、疼痛程度輕、術后恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為治療膽囊結石和膽囊良性疾病等的金標準術式[1]。盡管手術不斷完善和經驗積累，但腹腔鏡膽囊切除術為II類切口（清潔—污染），術后仍存在一定感染風險，因此部分學者主張圍手術期可考慮預防性使用抗菌藥物減少術后感染[2]。但醫(yī)學上對圍手術期是否需要預防性使用抗菌藥物存在一定爭議，至今尚無明確定論。據報道顯示，雖然近些年受“限抗令”政策影響但我國目前Ⅱ類切口預防性使用抗菌藥物仍十分普遍，術后抗菌藥物持續(xù)預防用藥＞48 h甚至＞72 h亦并不少見[3]。但目前并無權威證據表明，過度延長預防性使用抗菌藥物時間能讓患者最大化獲益，相反會增加耐藥菌感染風險和增加藥物經濟學成本。因此在國內廣泛預防性使用抗菌藥物大背景下，本研究選取臨床常用的頭孢呋辛作為預防抗菌藥物，探討圍手術期不同用藥時間對患者術后感染的預防效果和藥物經濟學成本進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年12月于遼寧省莊河市中醫(yī)醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術患者 142例作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組71例。觀察組男42例，女29例；年齡24～63歲，平均（47.15±10.26）歲；疾病類型：膽囊結石 29例，膽囊息肉20例，膽囊結石伴膽囊炎14例，膽囊結石伴膽囊息肉8例。觀察組男40例，女31例；年齡22～65歲，平均（47.20±10.31）歲；疾病類型：膽囊結石29例，膽囊息肉18例，膽囊結石伴膽囊炎17例，膽囊結石伴膽囊息肉7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：均經B型超聲、CT等影像學檢查確診為膽囊疾病，符合膽囊切除手術適應證；意識清醒，知曉本研究目的、流程，并簽署了知情同意書。排除標準：哺乳、妊娠期；術前存在感染，如膽囊內可見膿液；免疫缺陷、長期服用激素、黃疸、糖尿病、肝腎功能不全、慢性呼吸道疾病。

1.2 治療方法

兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術，麻醉方式為全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，采用經典三孔法完成手術，嚴格無菌操作。觀察組：于術前30 min預防使用1.5 g注射用頭孢呋辛鈉（Lilly Deutschland GmbH，德國，批號20180306），溶于0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，術中不給藥，術后預防性給藥24 h，1.5 g/次，2次/d。對照組術前預防給藥同觀察組，術中不給藥，術后預防給藥48～72 h，1.5 g/次，2次/d。兩組圍手術期均由同一護理團隊給予護理干預，密切監(jiān)測患者生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時給予相應處理措施。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量等手術基本指標，術后監(jiān)測體溫和進行實驗室生化指標[白細胞（WBC)）計數、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）等]，記錄兩組體溫恢復正常、生化指標恢復正常時間。重點觀察兩組術后切口感染、腹腔感染、尿路感染等常見感染發(fā)生情況，對術后感染患者給予抗菌藥物治療，直至感染癥狀消失。記錄兩組住院時間和抗菌藥物經濟學成本。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料用百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性，用±s表示，組間比較行LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標、體溫及生化指標恢復正常時間比較

兩組手術時間、術中出血量、體溫和生化指標恢復正常時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標、體溫及生化指標恢復正常時間比較(±s)

表1 兩組患者手術指標、體溫及生化指標恢復正常時間比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 體溫恢復正常時間(d) 生化指標恢復正常時間(d)對照組 71 51.78±10.26 112.35±26.94 2.64±0.82 4.12±1.38觀察組 71 52.03±11.09 109.57±25.28 2.61±0.79 4.05±1.34 t值 0.139 0.634 0.222 0.307 P值 0.889 0.527 0.825 0.760

2.2 兩組術后感染比較

兩組術后切口感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后感染比較[例(%)]

2.3 兩組住院時間和抗菌藥物經濟學成本比較

兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組抗菌藥物經濟學成本低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院時間和抗菌藥物經濟學成本比較(±s)

表3 兩組患者住院時間和抗菌藥物經濟學成本比較(±s)

組別 例數 住院時間(d) 抗菌藥物經濟學成本(元)對照組 71 7.41±1.95 192.57±50.82觀察組 71 7.38±2.03 165.80±43.71 t值 0.090 3.365 P值 0.929 0.001

3 討論

部分觀點認為，大部分擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者膽汁培養(yǎng)為陰性，提示內源性感染概率較低，圍手術期無需預防性使用抗菌藥物[4]。有作者認為，腹腔鏡膽囊切除術后感染主要與膽囊疾病類型、手術時機、手術暴露時間和術中不規(guī)范操作等因素有關，圍手術期預防性使用抗菌藥物對術后感染發(fā)生率可能影響有限[5]。但大多數觀點認為，術后感染的影響因素復雜，患者年齡、術中膽囊破裂、尿管植入等均可能導致術后感染發(fā)生，對于手術本身而言，減少術后感染、促進患者快速康復是首要目的，因此提倡圍手術期預防性使用抗菌藥物[6]。頭孢呋辛是自20世紀90年代以來世界范圍內使用廣泛的抗菌藥物，對革蘭陽性菌（金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等）和革蘭陰性菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等）均有抗菌作用，已成為我國臨床常用的抗菌藥物，但在Ⅱ類切口術預防性用藥時間上未形成統(tǒng)一定論，臨床醫(yī)師大多憑借經驗用藥，導致術后盲目延長頭孢呋辛用藥時間。隨著醫(yī)學對抗菌藥物合理性使用的日益重視，探討圍手術期預防性使用頭孢呋辛的最佳時間具有重要意義[7]。

圍手術期預防使用頭孢呋辛通過保持病變區(qū)域或手術操作部位的有效抗菌藥物濃度，具有殺滅原有病變部位細菌和預防細菌感染作用。本研究所有患者均于術前30 min給藥，雖然臨床中也有部分醫(yī)師于術前2 h至2 d給藥，但我們認為術前過早給藥會導致術中手術野抗菌藥物濃度偏低，對預防術后感染不利。本研究中觀察組、對照組術后持續(xù)用藥24 h、48～72 h，結果顯示兩組術后體溫與生化指標恢復正常時間、術后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，和文獻[8]報道相吻合。提示腹腔鏡膽囊切除術后過度延長頭孢呋辛預防性用藥時間（48～72 h）并不能顯著改善患者術后臨床體征和降低術后感染發(fā)生。有報道還指出，延長頭孢呋辛預防性用藥時間可增加細菌耐藥性，不利于患者術后康復[7]。本研究中，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組術后預防性使用頭孢呋辛時間較短，抗菌藥物的經濟學成本明顯低于對照組。說明與腹腔鏡膽囊切除術后預防性使用頭孢呋辛48～72 h比較，術后預防性使用頭孢呋辛24 h不增加住院時間，還能減少抗菌藥物使用，節(jié)約藥物經濟學成本，具有一定臨床價值。

腔鏡膽囊切除術術后感染發(fā)生的因素復雜，本研究僅從圍手術期預防性使用頭孢呋辛的用藥時間角度闡明，延長頭孢呋辛的預防使用時間并無增益作用和經濟學價值，預防術后感染仍需從患者的個體情況、手術處理、護理以及合理使用抗生素等角度綜合著手。本研究為腹腔鏡膽囊切除術患者圍手術期頭孢呋辛的使用提供參考，建議術前30 min和術后持續(xù)使用24 h為宜。