帕累托圖和魚骨圖分析法在麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用

莊春陽 劉越男

麻醉藥品包括阿片類、可卡因類等具有中樞麻醉作用的藥物，若能合理使用，可發(fā)揮防病治病作用，有效緩解癌癥患者疼痛[1]；一旦濫用，可成癮，并導(dǎo)致巨大的精神依賴，因此屬國家特殊管制藥品。為了規(guī)范麻醉藥品應(yīng)用，根據(jù)《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》等法規(guī)要求，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)全院麻醉藥品處方進(jìn)行細(xì)致點(diǎn)評(píng)?，F(xiàn)對(duì)其中不合理使用情況進(jìn)行帕累托圖分析，確定不合理類型的主次因素，再應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行根因分析，確定后續(xù)監(jiān)控的重點(diǎn)，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策，以提高麻醉藥品合理應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS），按每月500張抽取2018年1—12月沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉藥品處方共6 000張。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》和藥品說明書等，對(duì)麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，按不合理處方類型進(jìn)行分類，共計(jì)9類，并計(jì)算出各類型所占比例。按構(gòu)成比降序排列，計(jì)算累計(jì)構(gòu)成比。以麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)不合理類型為橫坐標(biāo)，分別以不合理處方例次數(shù)和累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)，做直方圖和折線圖；而后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，合并直方圖和折線圖，繪制出帕累托圖[2]。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品不合理處方類型及帕累托圖

所點(diǎn)評(píng)的6 000張麻醉藥品處方中，223張存在不合理用藥現(xiàn)象（占3.72%），其中不合理處方253例次。不合理處類型中，書寫不規(guī)范或缺項(xiàng)所占比例最大，其次為診斷不全，見表1。由帕累托圖（圖1）結(jié)果可見，不合理處方因素中，主要因素（A類）的累計(jì)構(gòu)成比為0～80%，分別為處方書寫不規(guī)范或缺項(xiàng)、診斷不全、用法用量不適宜、超量；次要因素（B類）的累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%，包括給藥途徑不適宜、選藥不適宜；一般因素（C類）的累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%，包括超說明說用藥、聯(lián)合用藥不適宜、特殊人群用藥不適宜。

2.2 麻醉藥品不合理使用魚骨圖根因分析

運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行根因分析，找出不合理使用麻醉藥品的原因。見圖2。

圖1 不合理處方類型的帕累托圖

3 討論

3.1 不合理用藥主要因素

3.1.1 處方書寫不規(guī)范或缺項(xiàng)不合理處方中，該類處方所占比例最大，主要包括患者或代辦人身份證號(hào)錯(cuò)誤或缺失、處方修改處未簽名、醫(yī)師簽名與留樣不符等，主要是因部分臨床醫(yī)師認(rèn)為該項(xiàng)內(nèi)容不重要或疏忽所致。為了使麻醉藥品的使用具有可追溯性，應(yīng)正確并完整地填寫處方中各項(xiàng)內(nèi)容。

3.1.2 診斷不全主要包括兩種情況：1）處方中無癌痛相關(guān)診斷，如腫瘤患者處方中只顯示患某種腫瘤；2）為無疼痛或臨床用途診斷，如外科術(shù)后使用、傷口清創(chuàng)等。使用麻醉藥品應(yīng)按要求注明癌痛或疼痛，不可只填寫所腫瘤名稱或普通診斷，從而出現(xiàn)臨床診斷不全情況。

3.1.3 用法用量不適宜1）將嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片用藥頻次為 3次/d。兩種藥物均可持續(xù)作用12 h，因此在基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛效果不滿意情況下，可通過增加給藥劑量來控制疼痛，而不應(yīng)增加給藥頻次，否則會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積[3]，增加患者便秘、呼吸麻痹、昏迷、直立性低血壓及嚴(yán)重缺氧等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，可在此基礎(chǔ)上臨時(shí)給予即釋劑來控制爆發(fā)痛。2）芬太尼透皮貼劑，用藥頻次為1次/d。芬太尼透皮貼劑的規(guī)格為4.2 mg/貼，其以恒定速率釋放藥物，在使用24～72 h可達(dá)峰值；其藥品說明書中明確規(guī)定應(yīng)72 h更換1次。1次/d給藥頻次可導(dǎo)致藥物過量而引起急性中毒，如眩暈、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、瞳孔極度縮小及肌肉抽搐、僵直等[5]。3）個(gè)別患者吞咽困難，醫(yī)師考慮其服用方便，開具緩釋片時(shí)給予嚼碎服用的給藥方法，但緩釋劑不可嚼碎，會(huì)破壞該劑型結(jié)構(gòu)，使得藥物大量釋放入血，血藥濃度過高而引起不良反應(yīng)[6]。

表1 不合理處方類型和因素類型

圖2 麻醉藥品不合理使用魚骨圖根因分析

3.1.4 超劑量根據(jù)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，為癌性疼痛患者和中重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品，緩控釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15 d常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7 d常用量。鹽酸嗎啡片為普通劑型，一次最多只能開具7 d用量，不可超劑量開藥。

3.2 不合理用藥次要因素分析

3.2.1 給藥途徑不適宜例如，鹽酸嗎啡注射液開具為肌內(nèi)注射，其不規(guī)范的原因如下：說明書和各項(xiàng)指南推薦嗎啡注射液的給藥途徑僅為皮下注射、靜脈注射或硬膜外注射 3種。與肌內(nèi)注射比較，嗎啡皮下注射的優(yōu)點(diǎn)為操作簡便、對(duì)注射部位刺激性小、作用時(shí)間較長等。

3.2.2 選藥不適宜部分醫(yī)師仍使用哌替啶用于癌性疼痛。不宜選用哌替啶治療癌痛的主要原因：1）哌替啶的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/10～1/8，其半衰期較短，在體內(nèi)的作用時(shí)間僅可維持 2～4 h，需頻繁給藥，且部分患者很快對(duì)其耐受造成鎮(zhèn)痛效果差，因此哌替啶不應(yīng)用于慢性疼痛和癌性疼痛的長期使用；2）哌替啶肌注局部刺激較大、注射部位疼痛、患者不便自行用藥，不符合癌痛三階梯治療中首選口服給藥原則；3）哌替啶在體內(nèi)代謝為去甲哌替啶，其具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，在體內(nèi)消除時(shí)間較長，頻繁使用可產(chǎn)生中樞不良反應(yīng)，如震顫、驚厥或精神異常；4）納洛酮為阿片受體拮抗劑，僅能拮抗哌替啶引起的呼吸抑制，不能拮抗其引起的驚厥，因此哌替啶中毒時(shí)，存在一定危險(xiǎn)。

3.3 不合理用藥一般因素分析

3.3.1 超說明書用藥如嗎啡普通片或緩釋片直腸給藥。嗎啡片劑直腸給藥的方式屬于改變用藥途徑，不推薦如此使用的主要原因：1）直腸部位腸液較少，片劑崩解速度較慢、導(dǎo)致藥物溶出慢，吸收存在較大個(gè)體差異；2）直腸與胃腸道的pH值存在一定差異，無法判斷藥物的生物利用度能否與口服給藥等效，因此對(duì)于口服困難患者推薦使用嗎啡栓劑或芬太尼透皮貼。

3.3.2 聯(lián)合用藥不適宜點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用兩種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物情況仍有存在，如開具芬太尼透皮貼劑聯(lián)合羥考酮緩釋片。歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》指出，沒有足夠證據(jù)，不推薦阿片類藥物聯(lián)用[7]；美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《成人癌痛臨床指南（2019年第2版）》中提出，在控制疼痛過程中，應(yīng)盡量使用同一種阿片類藥物（不管是短效還是緩釋劑型）；《癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)（2017年版）》指出，阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且兩種阿片類藥物聯(lián)用用于晚期癌癥合并心力衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等患者，可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。如果癌痛患者使用某種阿片類藥物時(shí)疼痛始終得不到有效控制或不良反應(yīng)較多，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物，換另一種阿片類鎮(zhèn)痛；另外，同時(shí)使用兩種強(qiáng)阿片類藥物對(duì)癌痛不僅沒有任何改善，只能增加藥物不良反應(yīng)[8]。

3.3.3 特殊人群用藥不適宜例如患支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎(chǔ)疾病患者，給予嗎啡片止痛。其不適宜的原因是嗎啡可選擇性地抑制呼吸中樞，降低其對(duì)血液中 CO2張力的敏感性，減少潮氣量和減慢呼吸頻率，導(dǎo)致每分肺泡通氣量減少，嗎啡還可促進(jìn)組胺類活性物質(zhì)釋放，使支氣管平滑肌強(qiáng)烈收縮，加重病情，此類患者禁用嗎啡。

3.4 管理對(duì)策

我們應(yīng)用帕累托圖對(duì)麻醉藥品不合理處方進(jìn)行分析，快速鎖定了不合理用藥的主次要類型，采用魚骨圖進(jìn)一步對(duì)不合理使用麻醉藥品的根源進(jìn)行了剖析，結(jié)合上述分析結(jié)果，我們采取了如下管理對(duì)策：1）完善麻醉藥品管理相關(guān)制度：在麻醉藥品管理中增加績效考核相關(guān)內(nèi)容，如按每月麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果給予相關(guān)科室獎(jiǎng)懲，賞罰分明以強(qiáng)化臨床醫(yī)師的意識(shí)，注重麻醉藥品的合理使用；2）全面實(shí)行麻醉藥品處方電子化：目前僅腫瘤病房和麻醉科采用電子化麻醉藥品處方，其他科室仍為手寫，處方電子化可以明顯減少書寫不規(guī)范處方數(shù)量，針對(duì)該問題，積極與信息科溝通，擬全院實(shí)行電子麻醉處方；3）加強(qiáng)信息化軟件建設(shè)：在醫(yī)師工作站界面增加麻醉藥品合理用藥系統(tǒng)，醫(yī)師可隨時(shí)查看麻醉藥品使用規(guī)范，設(shè)置處方的最大限量可有效攔截醫(yī)師開具超量處方；4）定期組織麻醉藥品合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括全院麻醉藥品使用各個(gè)環(huán)節(jié)的臨床人員，尤其是新接觸麻醉藥品使用的人員，實(shí)行先培訓(xùn)合格后授權(quán)原則，保證全體使用人員熟悉麻醉藥品使用流程和規(guī)范，確保麻醉藥品的合理使用；5）加強(qiáng)臨床藥師的點(diǎn)評(píng)、干預(yù)和宣教：加大麻醉藥品處方的點(diǎn)評(píng)范圍，同時(shí)在點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)存在問題較多的科室應(yīng)及時(shí)與科主任及處方醫(yī)生進(jìn)行溝通并反饋，做到發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；對(duì)于全院均出現(xiàn)的共性問題，應(yīng)及時(shí)組織全院培訓(xùn)，糾正錯(cuò)誤；定期向臨床醫(yī)師、護(hù)理人員以及患者進(jìn)行麻醉藥品合理用藥的宣教。

綜上所述，利用帕累托圖和魚骨圖分析麻醉藥品不合理處方類型并進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)麻醉藥品合理使用。