改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在神經(jīng)外科重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在醫(yī)院內(nèi)不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)[1，2]。神經(jīng)外科重癥患者通常伴有意識障礙，病情危急且變化快，因診斷及治療的需要常需多次外出行CT、MRI檢查或進(jìn)行科室間轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者可能會出現(xiàn)意識變化、SpO2下降、血壓下降、非計(jì)劃性拔管、電源不足、氧氣不足、物品遺漏、管道堵塞等不良事件，甚至出現(xiàn)呼吸心跳驟停、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[3，4]，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高。徐建芳[5]報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為26.7%，國外文獻(xiàn)報(bào)道危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率最高可達(dá) 68%[6]。改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）是由 Subbe等提出的一種病情評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)簡單易行，可指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，合理實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)人力資源配備[7，8]。我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS）對危重患者進(jìn)行分級轉(zhuǎn)運(yùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2018年12月～2019年5月湖南省衡陽市某大型三甲醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的600例患者作為研究對象，按GCS評分將患者的病情分級，13～15分為輕度，9～12分為中度，6～8分為重度，3～5分為特重度，根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組300例患者采取常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，其中男189例，女111例，平均年齡（57.02±14.45）歲；觀察組300例患者根據(jù)MEWS評分進(jìn)行分級轉(zhuǎn)運(yùn)，其中男204例，女96例，平均年齡（57.63±13.20）歲，兩組患者在性別、年齡、疾病種類、病情嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方法，由臨床醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)，開具醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，測量患者生命體征，觀察其神志、瞳孔、皮膚、各種管路等情況并詳細(xì)記錄在轉(zhuǎn)運(yùn)登記本上，并根據(jù)病情攜帶必要的搶救物品，途中做好監(jiān)護(hù)與急救，并負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)后交接。

1.2.2 觀察組 觀察組根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及指南，結(jié)合我院神經(jīng)外科重癥患者的病情特點(diǎn)，由護(hù)理部、科主任、主診醫(yī)師、護(hù)士長、?？谱o(hù)士共同參與，制定神經(jīng)外科重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的分級標(biāo)準(zhǔn)及流程。轉(zhuǎn)運(yùn)前由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行MEWS評分，根據(jù)MEWS評分對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)分級，根據(jù)分級情況，配備合理的轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，制定合理的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，確定最佳的轉(zhuǎn)運(yùn)時間。

1.2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)人員培訓(xùn) 每月由護(hù)士長、總住院或總帶教對轉(zhuǎn)運(yùn)小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行OSCE考核及應(yīng)急演練。重點(diǎn)加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程、急救知識及技能、應(yīng)急預(yù)案及人文溝通方面的培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫儀器的使用、便攜式心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)的使用等，確保參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員熟練掌握轉(zhuǎn)運(yùn)流程、儀器設(shè)備、物品、藥品的使用方法。同時對轉(zhuǎn)運(yùn)途中常見的緊急情況進(jìn)行模擬演練，確保對應(yīng)急預(yù)案的掌握人人過關(guān)。重視對負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)人員溝通協(xié)調(diào)能力的培訓(xùn)，使其能夠與家屬有效溝通，與接收科室、相關(guān)部門做好協(xié)調(diào)、熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)路線。

1.2.2.2 MEWS評分表根據(jù)病情對患者的心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識分別評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 MEWS評分表

1.2.2.3 MEWS評分轉(zhuǎn)運(yùn)分級 MEWS評分越高，患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)越大，應(yīng)及時采取措施[9]。根據(jù)MEWS評分得分將神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者分為四級，并根據(jù)分級配備合適的轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)儀器、物品及藥品。具體如下：

特級：MEWS評分＞10分，提示患者隨時可能有生命危險(xiǎn)，原則上只能就地?fù)尵?，待評分≤10分、情況允許時，方可在醫(yī)務(wù)人員的共同陪護(hù)下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

Ⅰ級：8分≤MEWS評分≤10分，表明患者病情非常嚴(yán)重，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時需要搶救。安排1名主治醫(yī)生、1名N3層級的護(hù)士和1名輔助人員同時負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送，在Ⅱ級轉(zhuǎn)運(yùn)用物的基礎(chǔ)上，再攜帶便攜式除顫儀。

Ⅱ級：5分≤MEWS評分≤7分，表明患者在運(yùn)輸過程中有危險(xiǎn)，安排1名N3層級的護(hù)士和1名輔助人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送，在Ⅲ級轉(zhuǎn)運(yùn)用物的基礎(chǔ)上，再攜帶便攜式心電監(jiān)護(hù)儀及便攜式呼吸機(jī)。

Ⅲ級：0分≤MEWS評分≤4分，表明患者病情相對穩(wěn)定，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中相對安全?？砂才?名N1～N2層級的護(hù)士和1名輔助人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送，并攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)箱，轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)配備好常用搶救物品、藥品、簡易呼吸球囊、氧氣瓶、吸痰用物、口咽通氣道、指脈氧監(jiān)測儀、約束帶及穿刺用物，并設(shè)置好基數(shù)。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施 ①轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作。根據(jù)MEWS評分確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級后，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備及溝通。轉(zhuǎn)運(yùn)前吸痰，保證患者氣道通暢，根據(jù)評估確定是否需要建立人工氣道。確保患者身上各管路安全通暢，并妥善固定。與患者家屬充分溝通，簽署外出檢查知情同意書，使其理解配合。與接受部門及電梯負(fù)責(zé)人確認(rèn)好相關(guān)事宜，并設(shè)置合理的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，明確轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室所需時間及等待時間。I級轉(zhuǎn)運(yùn)要求在5min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室，且等候時間不得超過5min。Ⅱ級轉(zhuǎn)運(yùn)要求在10min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室，且等候時間不得超過10min。Ⅲ級轉(zhuǎn)運(yùn)要求在15min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室，且等候時間不得超過15min[10]。②轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情監(jiān)測與處理。全程由轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員密切監(jiān)測患者神志、瞳孔及生命體征變化，妥善管理好患者的氣道、靜脈通路及各種管道。遇到緊急情況及時處理。③轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接及物品處置。轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，與所在科室完成交接，雙方在交接記錄本上簽字。轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員負(fù)責(zé)做好儀器的終末處置，根據(jù)基數(shù)做好物品、藥品的補(bǔ)充，并及時將儀器設(shè)備、用品、藥品放回指定的位置。

1.3 評價(jià)指標(biāo)比較兩組患者之間轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、醫(yī)務(wù)人員及家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率=轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生不良事件的患者總數(shù)/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的總數(shù)×100%，轉(zhuǎn)運(yùn)時間是指從醫(yī)生開具醫(yī)囑至轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生數(shù)量的收集使用自制《危重患者不良事件記錄表》，由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士收集，并記錄好患者轉(zhuǎn)運(yùn)所需時間。醫(yī)務(wù)人員及家屬滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容主要包含服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)技能、溝通協(xié)調(diào)4個方面，共12個條目。每個條目分為不滿意、基本滿意和滿意三部分，滿意度=（基本滿意條目+滿意條目）/總條目×100%?？剖裔t(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度調(diào)查由護(hù)士長或總帶教負(fù)責(zé)收集，每月進(jìn)行一次。家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度評價(jià)在每例患者檢查結(jié)束后由護(hù)理組長負(fù)責(zé)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料用±s描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，行卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較對照組總不良事件發(fā)生率29.33%，其中病情變化不良事件發(fā)生率12.00%，技術(shù)性故障不良事件發(fā)生率17.33%。觀察組總不良事件發(fā)生率13.67%，其中病情變化發(fā)生率7.00%，技術(shù)性故障發(fā)生率6.67%。觀察組總不良事件發(fā)生率（χ2=21.81，P=0.000）、病情變化發(fā)生率（χ2=4.36，P=0.040）、技術(shù)性故障發(fā)生率（χ2=16.16，P=0.000）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)所需時間比較對照組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間為（25.50±4.94）min，觀察組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間為（13.13±3.77）min，觀察組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.49，P<0.05）。

2.3 兩組醫(yī)務(wù)人員及患者家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度的比較對照組醫(yī)務(wù)人員滿意度為75%，家屬滿意度為86%，觀察組醫(yī)務(wù)人員滿意度為96%，家屬滿意度為95%，觀察組醫(yī)務(wù)人員（χ2=17.79，P=0.000）及患者家屬（χ2=4.71，P=0.030）對轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)患者的MEWS評分進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)分級，配備合理的轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級確定不同的轉(zhuǎn)運(yùn)路線后，總的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率由29.33%下降至13.67%，病情變化不良事件發(fā)生率由12.00%下降至7.00%，技術(shù)性故障不良事件發(fā)生率由17.33%下降至6.67%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病情越嚴(yán)重的患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生不良事件的可能性越大[11]，轉(zhuǎn)運(yùn)前對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行客觀評估與預(yù)處理是控制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率的首要環(huán)節(jié)及重要舉措[12，13]。但是評估病情的嚴(yán)重程度比較復(fù)雜，以分值形式進(jìn)行分級評判的方法將使結(jié)果的客觀性、科學(xué)性及有效性得到提升[14]。MEWS評分根據(jù)心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識等重要指標(biāo)判斷患者的病情，簡單快速，便于幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)測患者病情，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施[15]。對于氣道不通暢的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分吸痰，必要時開放人工氣道；對于血壓不穩(wěn)定的患者，根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥物的泵入劑量，轉(zhuǎn)運(yùn)前確保患者的生命體征處于可控范圍，所有的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備完好備用。同時，根據(jù)MEWS評分進(jìn)行分級轉(zhuǎn)運(yùn)，配備不同層級的轉(zhuǎn)運(yùn)人員，保證轉(zhuǎn)運(yùn)人員有能力、有條件在第一時間緊急處理突發(fā)情況，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

本研究結(jié)果顯示，對照組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間為（25.50±4.94）min，觀察組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間為（13.13±3.77）min，觀察組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。良好的溝通協(xié)調(diào)是縮短轉(zhuǎn)運(yùn)等候時間的重要因素[16]。本研究根據(jù)MEWS評分對患者進(jìn)行分級轉(zhuǎn)運(yùn)，要求醫(yī)務(wù)人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中的溝通協(xié)調(diào)，與患者家屬、接受部門及電梯負(fù)責(zé)人確認(rèn)好相關(guān)事宜，并設(shè)置合理的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，明確轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)科室所需要的時間及等待時間。在多部門多學(xué)科的配合下，使整個轉(zhuǎn)運(yùn)過程有效銜接。同時，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級配備不同的轉(zhuǎn)運(yùn)箱及轉(zhuǎn)運(yùn)儀器，保證轉(zhuǎn)運(yùn)中所需物品均完好，避免因找物品而浪費(fèi)時間。

本研究結(jié)果顯示，對照組醫(yī)務(wù)人員滿意度為75%，家屬滿意度為86%，觀察組醫(yī)務(wù)人員滿意度為96%，家屬滿意度為95%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2010年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范項(xiàng)目”的通知明確要求：提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，保證患者安全。國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）”中對患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全也提出了明確要求。神經(jīng)外科重癥患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)頻率高，若缺乏規(guī)范可行的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，會因轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生不良的社會影響[17]。由此可見，采用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)對神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)對改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員及家屬的滿意度有很大幫助。

有研究表明，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件通常與患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的突發(fā)事件相關(guān)[18]，而經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員是危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要保障[19，20]，因?yàn)樗麄兡芨鼫?zhǔn)確地評估患者病情，更熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)流程和轉(zhuǎn)運(yùn)中設(shè)備的使用，并能更好地處理轉(zhuǎn)運(yùn)中遇到的問題。科室通過加強(qiáng)對轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員流程、病情評估、急救知識、應(yīng)急預(yù)案、人文溝通等方面的培訓(xùn)，對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的問題進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)，并對培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行OSCE考核，做到考核人人過關(guān)，相同的問題下次盡可能不再出現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員能夠及時發(fā)現(xiàn)并快速準(zhǔn)確處理轉(zhuǎn)運(yùn)中遇到的各種緊急情況，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。因此，建立院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范化培訓(xùn)制度極其重要。

本研究將MEWS評分系統(tǒng)運(yùn)用于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室危重患者的院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)，降低了轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全。同時，可以縮短患者轉(zhuǎn)運(yùn)時間，提高醫(yī)務(wù)人員及家屬的滿意度，在臨床工作中具有推廣意義。