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    PPH治療直腸粘膜內(nèi)脫垂60例臨床分析

    2019-11-27 06:32:48
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:排糞吻合器粘膜

    直腸粘膜內(nèi)脫垂是引起出口梗阻型便秘的常見原因之一,隨著X線技術(shù)的發(fā)展,越來越得到人們的重視;經(jīng)肛門吻合器直腸粘膜切除術(shù)(PPH)由意大利學(xué)者Longo提出,應(yīng)用于治療直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突所引起的出口梗阻型便秘。為了探討其手術(shù)療效,本研究通過對60例直腸粘膜內(nèi)脫垂患者PPH手術(shù)前后排糞造影直腸粘膜形態(tài)學(xué)改變及便秘癥狀改善程度的對比,以評價PPH對直腸粘膜內(nèi)脫垂治療的臨床價值。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料2016年以來我科行PPH治療的直腸粘膜內(nèi)脫垂(未合并直腸前突)患者60例,其中男6例,女54例,病程 3~20年,均有不同程度的便秘,其中排便不盡感48例,均符合羅馬Ⅲ慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。采用 Longo ODS 評分[2]、Wexner評分[3]、便秘嚴重程度評分(SS)[4]。術(shù)前行結(jié)腸傳輸實驗,排除慢傳輸型便秘,術(shù)前及術(shù)后6個月排糞造影檢查,術(shù)前排糞造影檢查合并內(nèi)臟下垂(SP)12例、恥骨直腸肌肥厚癥(PRMH)2例、盆底疝(PFH)2例,16例伴會陰下降。

    1.2 手術(shù)方法采用腰麻,患者取截石位或折刀位,常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域及肛管直腸中下段,用擴肛器擴肛,置入并固定透明肛門鏡,再次碘伏消毒直腸,根據(jù)粘膜脫垂程度于齒狀線上4.0~5.0cm處及其下方1.0~1.5cm處分別做平行的荷包縫合[5],縫合深度達直腸粘膜下層,納入吻合器,收緊荷包縫合線并結(jié)扎,用帶線器將縫合線吻合器側(cè)孔引出并輕輕拉緊,旋緊吻合器,使紅色指針進入指示窗的綠色范圍內(nèi),打開保險鈕,擊發(fā)吻合器并保持閉合狀態(tài)30s,切除直腸粘膜,取出吻合器,仔細檢查吻合口的完整性,如有搏動性出血,用可吸收縫合線縫合止血。切除標(biāo)本寬度(3±0.5)cm。

    1.3 排糞造影檢查采用仿真便排糞造影方法[6,7],造影劑配方:硫酸鋇粉劑160g+麥麩60g+白芨粉13g。用自制的與膠片放大率相等的放大尺測量長度。術(shù)前及術(shù)后6個月由同一組醫(yī)師行排糞造影檢查及診斷,檢查前甘油灌腸劑110ml灌腸2次,檢查時將含硫酸鋇仿真便灌腸,囑患者坐在特制坐便器上,在透視下使雙側(cè)股骨重疊,與軀體呈>90°角,顯示恥骨聯(lián)合。取靜息、提肛、力排時充盈相、力排時粘膜相。檢查完成后測量肛上距、肛直角、直腸粘膜脫垂情況、直腸套疊深度、直腸前突深度,測量方法及正常值參考文獻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩個均數(shù)的比較采用配對設(shè)計資料t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)前及手術(shù)后6個月相關(guān)評分對比手術(shù)后Longo ODS評分、Wexner評分、SS評分較手術(shù)前明顯降低,表明手術(shù)后各項指征都有明顯改善,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 手術(shù)前后便秘評分對比(±s)

    表1 手術(shù)前后便秘評分對比(±s)

    時間 Longo ODS評分 Wexner評分 SS評分手術(shù)前 15.65±2.9713.66±2.0318.90±2.33手術(shù)后6個月 1.22±0.453.30±0.991.60±0.76 t 37.5638.5556.44 P 0.000.000.00

    2.2 手術(shù)前后直腸粘膜脫垂情況排糞造影結(jié)果對比患者術(shù)前排糞造影直腸粘膜脫垂深度為(11.4±9.17)mm,術(shù)后 6個月為(0.33±0.95)mm,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.98,P=0.00),術(shù)后改善顯著。

    3 討論

    直腸粘膜內(nèi)脫垂又稱直腸內(nèi)套疊,是指直腸壁粘膜與肌層間結(jié)締組織過于松弛,粘膜層下移,是引起出口梗阻型便秘的原因之一,為直腸本身的一種退行性改變,隨著年齡的增長,直腸粘膜逐漸松弛、下垂,但粘膜只是堵塞于腸腔而不脫出于肛門外,女性多于男性。

    排糞造影是對肛門直腸各種解剖結(jié)構(gòu)異常所致的出口梗阻型便秘不可或缺的檢查方法,臨床上具有很高的診斷價值,排糞造影檢查簡單、方便、經(jīng)濟。我院采用王立銓等[6,7]報道的仿真造影劑配方,這種造影劑性狀、含水率、粘滯力及可塑性與正常糞便相近,檢查時患者排便感覺、排便速度與平時相似,能更好地顯示直腸粘膜松弛程度。用專用軟肛管注入造影劑,少許造影劑涂在肛門處做標(biāo)記,取靜息、提肛、力排時充盈相、力排時粘膜相,拍片要求包括恥骨聯(lián)合、骶尾骨、肛門。國內(nèi)盧任華[9]依據(jù)直腸粘膜環(huán)形褶皺的深度和厚度將直腸內(nèi)套疊分為四度:粘膜褶皺≥3mm,深度3~15mm為1度;深度16~30mm為2度;深度>31mm或多發(fā)/多重或厚度>5mm為3度;直腸脫垂為4度,結(jié)合測量套疊肛門距,可反映其程度,又可提示被涉及直腸的長度。

    PPH由意大利學(xué)者Longo提出,用于治療出口梗阻型便秘,包括直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突等,該手術(shù)切除部分冗長的直腸粘膜組織,從而糾正直腸的異常解剖結(jié)構(gòu),達到治療出口梗阻型便秘的目的。研究證明,PPH是治療直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突所致出口梗阻型便秘的安全有效方法[10~13]。PPH的手術(shù)操作細節(jié)影響術(shù)后療效,我院通過多年研究認為應(yīng)根據(jù)直腸粘膜脫垂程度,于齒狀線上4.0~5.0cm處及其下方1.0~1.5cm處分別做平行的荷包縫合,縫合深度控制在直腸粘膜下層[14],這樣能夠切除足夠長度的直腸粘膜組織,并且減少術(shù)后并發(fā)癥。通過對60例直腸粘膜內(nèi)脫垂患者PPH手術(shù)前后排糞造影的對比,PPH術(shù)后排糞造影顯示直腸解剖結(jié)構(gòu)異常情況得到糾正,結(jié)合Longo ODS評分、Wexner評分、便秘嚴重程度評分對手術(shù)前后患者便秘癥狀進行對比,認為PPH具有手術(shù)時間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者痛苦小,術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短的優(yōu)勢,但其遠期療效仍有待進一步的臨床驗證。

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