以患者功能為中心的照護(hù)模式在腦卒中患者中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

柯亞蘭，鄭丹萍

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

腦卒中是一種起病突然，由腦血管疾病引起的局灶性腦功能障礙持續(xù)24 h或引起死亡的臨床癥候[1]。在我國(guó)，腦卒中已超過(guò)心臟病成為頭號(hào)死亡原因[2]，是威脅我國(guó)中老年人健康的首要公共衛(wèi)生問(wèn)題。老年人因急性疾病加重住院治療時(shí)，容易發(fā)生住院相關(guān)并發(fā)癥以及功能丟失[3]。如何減輕醫(yī)療傷害，最大限度保存、恢復(fù)患者日常生活能力，避免因生活質(zhì)量下降而增加的社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)，是現(xiàn)代護(hù)理研究的新課題。以患者功能為中心的照護(hù)模式是指對(duì)患者接受的治療和護(hù)理過(guò)程進(jìn)行評(píng)估，篩選出可能對(duì)其造成傷害或功能損害的藥物、治療措施，如不合理用藥、約束或不必要的侵入性操作等[4]?？焖倏祻?fù)護(hù)理進(jìn)入臨床后，如何讓急性疾病患者重獲健康已引起社會(huì)廣泛關(guān)注。我科于2018年6月嘗試將以患者功能為中心的照護(hù)模式應(yīng)用于腦卒中患者取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血、腦梗死偏癱；（2）符合2005年版《中國(guó)腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥60 歲；（4）NIHSS評(píng)分 8～18 分；（5）有肢體功能障礙；（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間少于24 h；（2）重復(fù)入院；（3）有重要器官衰竭。將 2018 年 6 月 1 日至2019年5月31日入院且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法，分為干預(yù)組和常規(guī)組，各40例。干預(yù)組：年齡60～96歲，平均（83.68±3.08）歲；男性 25例，女性 15例；腦出血12例、腦梗死28例。常規(guī)組：年齡60～95歲，平均（83.21±2.78）歲；男性24例，女性16例；腦出血11例、腦梗死29例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式，按神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理?；颊咦≡浩陂g由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)護(hù)理、肢體功能鍛煉、生活料理和心理安慰等整體護(hù)理，解答家屬疑問(wèn)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施以患者功能為中心的照護(hù)模式。干預(yù)措施如下：（1）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)：由責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。課題組在科內(nèi)選拔6名護(hù)理骨干、兩名主管醫(yī)生和康復(fù)治療師，1名營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師，小組內(nèi)選舉一名能力較強(qiáng)者擔(dān)任小組長(zhǎng)。課題小組成員各司其職，管床醫(yī)師根據(jù)患者存在的健康問(wèn)題設(shè)計(jì)醫(yī)療方案；康復(fù)治療師評(píng)估患者肢體活動(dòng)及協(xié)調(diào)、認(rèn)知和行走等能力，制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如體質(zhì)指數(shù)、生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等，分析患者是否存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，結(jié)合患者每日能量、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)需要量，指導(dǎo)患者進(jìn)食；藥劑師與臨床醫(yī)師共同調(diào)整用藥方案，避免不合理用藥；責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者存在的問(wèn)題，如心理、認(rèn)知、行為等方面，采取集中授課和個(gè)體指導(dǎo)等方式進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)患者堅(jiān)持功能訓(xùn)練，并提供飲食、用藥、理療等方面的幫助。（2）維持患者功能：從患者入院第1天起，責(zé)任護(hù)士除了獲取患者的基本資料（年齡、性別、診斷和肢體活動(dòng)情況）外，還要評(píng)估患者的全身狀況、應(yīng)對(duì)能力、行為能力以及照護(hù)者的護(hù)理能力等，采用量表對(duì)患者可能發(fā)生的危險(xiǎn)，如跌倒、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，以免造成傷害。盡量不約束、不臥床、不置管、不禁食。鼓勵(lì)患者做力所能及的事，用健肢帶動(dòng)患肢活動(dòng)，鼓勵(lì)患者自行完成各種動(dòng)作，如梳頭、進(jìn)食、洗臉、如廁等，強(qiáng)化訓(xùn)練，防止功能喪失。在患者起居區(qū)域放置矮凳、靠背椅等，桌面放置水杯、餐具，方便其離床喝水、用餐。病區(qū)提供助行工具、步行腰帶、移動(dòng)輸液架，幫助患者下床走動(dòng)。（3）實(shí)施癥狀管理：患者住院期間除了為其提供必要的醫(yī)療照顧外，還要進(jìn)行癥狀管理，即針對(duì)入院時(shí)存在的問(wèn)題，給予照護(hù)、干預(yù)。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者一般情況，了解其中風(fēng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁、壓瘡等，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士向照護(hù)者示范、講解護(hù)理方法，如預(yù)防跌倒、防誤吸的護(hù)理方法，提高照護(hù)成效，以免患者出院后出現(xiàn)外傷、肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，使其獲得相關(guān)知識(shí)，提高照護(hù)能力，若患者再次出現(xiàn)嗜睡、頭暈、嘔吐、胸悶等異常情況時(shí)，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，防止腦卒中再發(fā)。（4）提供出院準(zhǔn)備服務(wù)：如果護(hù)士沒(méi)有前瞻性，不提前做好后續(xù)護(hù)理，患者在沒(méi)有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，會(huì)導(dǎo)致出院后并發(fā)癥發(fā)生率及患者再入院率升高。責(zé)任護(hù)士從患者入院第1天起就要預(yù)見(jiàn)性地考慮患者出院后遇到的問(wèn)題，評(píng)估患者身體狀況、疾病知曉度、應(yīng)對(duì)能力等，根據(jù)患者殘疾程度與生活能力，進(jìn)行相應(yīng)的生活護(hù)理和示范培訓(xùn)，了解其家庭情況及生活環(huán)境，為患者制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，如吞咽功能障礙者如何防止誤吞致窒息，肢體協(xié)調(diào)能力差者如何進(jìn)行患肢被動(dòng)和強(qiáng)化訓(xùn)練等。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）日常生活能力[5]（ADL）。采用ADL量表對(duì)進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、平地行走等10項(xiàng)日?；顒?dòng)項(xiàng)目的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)定。≤40分為重度障礙，41～60分為中度障礙，61～100分為輕度障礙。

（2）生存質(zhì)量[6]（QOL）。采用生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。該量表由26個(gè)條目組成，反映生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)生存領(lǐng)域的質(zhì)量，得分越高表示QOL越高。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADL得分比較

入院時(shí)兩組患者ADL得分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），出院時(shí)干預(yù)組ADL得分明顯高于常規(guī)組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 入院和出院時(shí)兩組ADL得分比較（±s，分）

表1 入院和出院時(shí)兩組ADL得分比較（±s，分）

組別 n入院時(shí) 出院時(shí)干預(yù)組4046.55±3.8158.73±4.29常規(guī)組4045.95±4.8147.55±4.73 t值0.61911.857 P值0.5400.000

2.2 兩組生存質(zhì)量比較

入院時(shí)兩組各生存領(lǐng)域得分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），出院時(shí)干預(yù)組生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)生存領(lǐng)域的得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 入院和出院時(shí)兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 入院和出院時(shí)兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 領(lǐng)域 干預(yù)組 常規(guī)組t值P值入院時(shí) 生理55.35±4.3455.73±4.970.3470.730心理51.98±4.5752.53±3.750.9350.356社會(huì)關(guān)系52.48±5.3653.33±6.100.6290.533環(huán)境56.40±3.4756.88±3.980.5920.558出院時(shí) 生理63.55±4.0257.38±3.328.2980.000心理60.85±3.1754.93±6.104.9770.000社會(huì)關(guān)系61.75±4.0455.03±6.465.8900.000環(huán)境63.63±4.3157.78±3.065.9920.000

3 討論

（1）對(duì)腦卒中患者實(shí)施以患者功能為中心的照護(hù)模式，可以減少醫(yī)療傷害，最大限度保存、恢復(fù)患者日常生活能力，保障患者從醫(yī)院到家庭安全過(guò)渡。腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率均較高的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，患者除有明顯的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙外，還常伴有言語(yǔ)、情感、認(rèn)知功能障礙[7]。本課題以腦卒中患者為研究對(duì)象，以保存、恢復(fù)患者日常生活能力，提高生存質(zhì)量為目的，將以患者功能為中心的照護(hù)模式應(yīng)用于腦卒中患者護(hù)理。由各專業(yè)人員組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，營(yíng)造良好的康復(fù)環(huán)境，使患者得到科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化的綜合性治療及護(hù)理，盡量不約束、不臥床、不置管、不禁食。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員各司其職，每天分別訪視患者，并于下午以會(huì)議的形式分享各自訪視信息，討論患者病情變化，然后制訂整體醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。這種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)凝聚了集體的智慧，匯總各?？埔庖?jiàn)，使治療方案更全面，避免顧此失彼，減少醫(yī)療傷害。完整的入院評(píng)估是治療護(hù)理的開始[8]，從患者入院第1天起責(zé)任護(hù)士就對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)入院評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在住院期間給予相應(yīng)的照護(hù)及干預(yù)，在患者出院前再次評(píng)價(jià)，了解其出院準(zhǔn)備情況，制訂個(gè)性化出院計(jì)劃。由于注重維持患者功能，因此在患者住院期間醫(yī)護(hù)人員除了提供專業(yè)護(hù)理外還對(duì)照護(hù)者進(jìn)行護(hù)理知識(shí)及技巧培訓(xùn)，提高其照護(hù)能力，前瞻性地為患者制訂返家后的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，最大限度保存、恢復(fù)患者日常生活能力。常規(guī)組實(shí)施傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式，即按神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，由于只注重急性期住院治療，患者多存在失能以及醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，致使很多患者出院時(shí)存在自我照顧能力低下的問(wèn)題。如表1所示，入院時(shí)兩組ADL評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），出院時(shí)干預(yù)組進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、平地行走等能力均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。說(shuō)明對(duì)腦卒中患者實(shí)施以患者功能為中心的照護(hù)模式，可最大限度保存、恢復(fù)患者日常生活能力，使患者盡早且安心地離開醫(yī)院。

（2）對(duì)腦卒中患者實(shí)施以患者功能為中心的照護(hù)模式，可滿足患者生理、心理需求，提高患者生存質(zhì)量，改善患者健康狀況。由于我國(guó)醫(yī)療資源有限，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)急性期住院治療后會(huì)回家中養(yǎng)病。此時(shí)患者雖已出院但還遺留很多問(wèn)題，甚至有的還存在失能、認(rèn)知障礙和病情加重的情況，如果這些問(wèn)題得不到解決，患者出院準(zhǔn)備不充分，會(huì)導(dǎo)致其出院后再次入院率升高。本課題采取4項(xiàng)干預(yù)措施，在患者住院期間除了提供必要的醫(yī)療照顧外，還實(shí)施癥狀管理，給予最適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?；通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)治療，提高照護(hù)成效，防止患者出現(xiàn)住院相關(guān)功能下降和并發(fā)癥；通過(guò)創(chuàng)造適宜的環(huán)境，如在患者起居的區(qū)域放置餐飲、活動(dòng)工具，方便患者休息、溝通、用餐、鍛煉；根據(jù)患者遺留的殘疾和生活能力，進(jìn)行相應(yīng)的生活護(hù)理與培訓(xùn)，提前為患者制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，使患者盡早安心出院。常規(guī)組僅實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)，一切以治療為目的，患者出院后遇到的各種困難，得不到提前干預(yù)，可能導(dǎo)致肺部感染、壓瘡、誤吞、窒息等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，升高再次入院率。由于常規(guī)組沒(méi)有考慮患者生理、心理需求，患者的生存質(zhì)量提升效果不明顯。如表2所示，入院時(shí)兩組患者各生存領(lǐng)域得分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），出院時(shí)干預(yù)組生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)生存領(lǐng)域的得分明顯高于常規(guī)組（P＜0.01）。說(shuō)明對(duì)腦卒中患者實(shí)施以患者功能為中心的照護(hù)模式，可滿足患者生理、心理等領(lǐng)域的需求，提高患者生存質(zhì)量，改善患者出院結(jié)局。

以患者功能為中心的照護(hù)模式堅(jiān)持以人為本、以患者為中心服務(wù)理念，完善疾病護(hù)理模式。實(shí)踐證明，由于注重功能維護(hù)，患者各項(xiàng)功能得到最大程度的恢復(fù)，生存質(zhì)量明顯提高，出院結(jié)局得以改善，是腦卒中患者住院期間照護(hù)的成功模式。但是，以患者功能為中心的照護(hù)模式在我院目前還處在摸索階段，研究也存在一定局限性，如樣本量偏小。在下一步研究中，我們將增加標(biāo)本量、擴(kuò)大年齡范圍、增加疾病類型，以便確定此照護(hù)模式的可行性。