高職實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露后心理應激反應的縱向研究

洪 震 ，張 莉 ，嚴 鑫 ，翟曉萍 ，曹 銀 ，朱曉艷

（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院護理學院，江蘇 南京 211800；2.南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

血源性傳染病職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在工作過程中由于接觸患者含有傳染性病原體如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等的血液或其他體液而導致的暴露[1]。世界衛(wèi)生組織報道，全球疾病負擔中，2.5%的HIV、40%的HBV和HCV感染源于職業(yè)暴露，并且90%發(fā)生在發(fā)展中國家，醫(yī)務人員因職業(yè)暴露而感染血源性疾病的風險是普通人群的2～19倍[2]。實習護生由于知識缺乏、防護意識薄弱、經驗不足、技術不熟練等[3]，成為發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的高危人群。研究表明[4]，血源性傳染病職業(yè)暴露嚴重威脅著醫(yī)務人員的身心健康，引起焦慮、抑郁情緒甚至創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生。目前，國內文獻涉及較多的是對在職醫(yī)務人員職業(yè)暴露心理應激反應的研究[5-7]，但對實習護生這一職業(yè)群體的相關研究較少，且多為橫斷面調查，少有前瞻性或縱向研究。鑒于此，筆者于2016年6月至2018年6月對某學院兩屆高職實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露后不同時段的心理應激反應進行跟蹤調查，為實習護生職業(yè)暴露后的干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年6月至2018年6月，選取我院在臨床實習期間發(fā)生過血源性傳染病職業(yè)暴露的42名2017屆、2018屆高職護生作為研究對象。納入標準：（1）臨床實習期間有明確的血源性傳染病職業(yè)暴露史，包括污染針刺傷或切割傷、污染血液或體液皮膚暴露、黏膜暴露等；（2）自愿參加本研究。排除既往診斷過精神病者、近期有接受過心理咨詢與心理治療者、不合作者。通過查閱相關文獻，并結合暴露后預防的時間點，擬定暴露后1天內、7天、1個月、3個月、6個月這5個時間點，對研究對象進行問卷調查。

1.2 工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計問卷，調查職業(yè)暴露實習護生一般情況，主要包括年齡、性別、實習醫(yī)院、醫(yī)院級別等；血源性暴露情況，包括血源性暴露發(fā)生時間、科室、暴露源、受傷程度（銳器致傷）、上報情況等。

1.2.2 壓力知覺量表（PSS）使用Cohen[8]等編制的壓力知覺量表，中文版量表（CPSS）由楊延忠教授翻譯，主要評估個體對不可預知、無法控制或超出自身能力的事件的心理壓力程度，具有較高的信度與效度[9-10]。量表分14、10、4個條目3個版本，本研究選用CPSS-14量表，各個條目都顯著地負荷于不可預測感、失控感和緊張感這3個因子上。量表采用Likert 5級評分法，每個條目從0～4分表示“從不”到“總是”，總分為0～56分，分數(shù)越高表示被試的壓力知覺越大。

表1 不同實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露后1天內量表得分比較（±s，分）

表1 不同實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露后1天內量表得分比較（±s，分）

注：*表示 P＜0.05；** 表示 P＜0.01

項目 CPSS得分t/F值SAS得分t/F值SDS得分t/F值PCL-C得分t/F值發(fā)生時間段 實習1個月以內24.75±5.683.16*52.15±8.192.13**50.17±7.923.91*40.89±7.320.77實習1～3個月22.17±6.7151.03±7.2150.23±8.0440.23±8.57實習4～6個月20.39±5.6250.15±8.0248.21±9.0839.98±9.23實習6個月以上20.35±5.9149.15±9.2346.98±7.2739.07±8.36職業(yè)暴露情境 污染針刺傷25.32±5.763.29*55.02±9.130.5853.11±9.050.6542.62±9.150.95黏膜暴露19.11±7.9048.16±5.2346.77±7.3341.22±5.65受傷程度 一級21.22±6.833.57*49.12±6.794.21**47.16±7.263.87*39.91±6.213.22*二級22.34±7.2352.46±7.2649.53±5.1340.22±7.09三級25.18±5.6554.63±3.2151.02±3.9841.31±5.07

1.2.3 自評焦慮量表（SAS）和自評抑郁量表（SDS）分別用SAS和SDS調查血源性傳染病職業(yè)暴露實習護生的焦慮與抑郁水平。SAS由Zung等編制[11]，包含20個條目，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，采用4級評分法，每個條目從1～4分分別表示“沒有或很少時間有”“有時有”“大部分時間有”“絕大部分或全部時間都有”。按照中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。本研究測得量表的Cronbach′s α值為0.875，重測信度為0.792，具有較高的信度。SDS由汪向東等編制[12]，包含20個反映抑郁主觀感受的條目，采用4級評分法，每個條目從1～4分分別表示“從無或偶爾”“有時”“經?！薄翱偸恰薄Ｆ渲?0個為正向評分，10個為反向評分。按照中國常模結果，SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。本研究測得量表的Cronbach′s α值為0.827，重測信度為0.790，具有較高的信度。

1.2.4 平時版創(chuàng)傷后應激障礙量表（PCL-C）PCL-C是專為評價普通人在平時生活中（與戰(zhàn)爭相對而言）遭遇創(chuàng)傷后的體驗而設計的。量表有17個條目，分為4個因素，分別為警覺增高反應、回避反應、創(chuàng)傷經歷反復重現(xiàn)反應和社會功能缺失反應。量表采用Likert 5級評分法，每個條目從1～5分表示“一點也不”到“極度的”，總分17～85分，分數(shù)越高表示被試者PTSD（創(chuàng)傷后應激障礙）發(fā)生的可能性越大。17～37分表明無明顯的PTSD癥狀；38～49分表明有一定程度的PTSD癥狀；50～85分提示有較明顯的PTSD癥狀，可能被診斷為PTSD。本研究中，5個時間點的內部一致性系數(shù)Cronbach′s α值分別為0.865、0.826、0.781、0.790、0.802。

1.3 調查方法

采用問卷與量表調查法，使用統(tǒng)一指導語，在暴露后1天內（T1）、7 天（T2）、1 個月（T3）、3 個月（T4）、6 個月（T5）這 5 個時間點，對研究對象進行調查。有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行資料處理與分析。采用描述性統(tǒng)計、單因素方差分析、重復測量方差分析以及配對t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般資料及血源性傳染病職業(yè)暴露情況

42名研究對象中，男生5名，女生37名；三年制高職護生23名，五年制高職護生19名；年齡20～23歲；在三級醫(yī)院實習護生36名，二級醫(yī)院實習護生6名。血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生在實習1個月內者22名，實習1～3個月者9名，實習4～6個月者4名，實習6個月以上者7名；職業(yè)暴露中污染針刺傷39例，黏膜暴露（眼結膜）3例。暴露源中HBV陽性26例，HCV陽性9例，HBV陽性合并HCV陽性3例，梅毒螺旋體陽性4例；血源性傳染病職業(yè)暴露程度一級22名，二級18名，三級2名；42名護生在實習期間均只發(fā)生過一次血源性傳染病職業(yè)暴露，且全部按規(guī)定上報并進行規(guī)范的HIV暴露后預防。

2.2 不同實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露后的應激反應

實習護生在暴露后 1天內（T1）CPSS、SAS、SDS以及 PCL-C得分情況見表1。單因素方差分析及事后檢驗分析顯示，血源性暴露發(fā)生時間、職業(yè)暴露情境以及受傷程度不同，實習護生CPSS得分差異有顯著性（P＜0.05）；血源性暴露發(fā)生時間、受傷程度不同，實習護生SAS、SDS得分差異有顯著性（P＜0.01）；血源性暴露受傷程度不同，實習護生PCL-C得分差異有顯著性（P＜0.05）。護生一般情況如年齡、性別、實習醫(yī)院、醫(yī)院級別以及血源性暴露發(fā)生科室、上報情況等不同，其CPSS、SAS、SDS以及PCL-C得分差異無顯著性。

2.3 實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露5個時間點的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分的動態(tài)變化

5個時間點中，血源性傳染病職業(yè)暴露的高職實習護生CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自 T1開始增高，T2達到最高值，T3有所下降但仍維持在較高水平，至T4、T5逐漸下降，呈倒“V”字形變化（見圖1），暴露后7天的壓力感知、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙水平最高。以時間為組內因素，對CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分進行重復測量方差分析，結果顯示Mauchly球形檢驗差異具有顯著性（W=0.810），拒絕球形假設，校正后模型顯示血源性傳染病職業(yè)暴露護生的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分在不同時間點的變化差異有顯著性（P＜0.001，見表2）。

采用配對t檢驗組間比較5個時間點血源性傳染病職業(yè)暴露護生的各項量表得分，結果顯示，暴露后7天CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均高于其他4個時間點（P＜0.05）。

3 討論

3.1 職業(yè)暴露情況對護生心理應激反應的影響

表1顯示，實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生時間、職業(yè)暴露情境以及受傷程度不同，其CPSS得分差異有顯著性。發(fā)生在實習初期、因污染針刺傷導致的職業(yè)暴露以及受傷程度較重者，其CPSS得分最高，表明感知壓力水平最高。發(fā)生在實習初期、受傷程度較重的實習護生，SAS、SDS得分較高，表明其焦慮、抑郁水平相對較高。受傷程度較重者相較于受傷輕者，更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后心理應激障礙。研究表明[6]，醫(yī)務人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露后，與其他創(chuàng)傷事件類似，其壓力水平增高，易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙以及焦慮、抑郁等情緒。目前我國雖然建立了較完善的職業(yè)暴露報告及處置制度，但更多的是關注暴露者的基線情況調查、暴露后預防如疫苗接種等，而對職業(yè)暴露后心理應激反應的關注度不夠，缺乏有效的支持體系和完整的咨詢系統(tǒng)[13]，缺少相應的心理干預措施。實習生是一個特殊的群體，尤其在實習初期由于對環(huán)境與人員較陌生、技能操作不熟練等，往往會出現(xiàn)緊張與焦慮情緒，如果發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露，會進一步加重護生的心理應激反應，甚至會影響實習的順利進行。此外，污染針刺傷造成的職業(yè)暴露的護生，相較于發(fā)生黏膜暴露的護生，心理感知壓力水平更高。暴露時受傷程度重者，其心理感知壓力、焦慮與抑郁、心理應激障礙水平均較高。因此，管理者要關注并重視實習護生血源性傳染病職業(yè)暴露后心理應激反應，尤其是實習初期、因污染針刺傷造成的職業(yè)暴露以及受傷較重者，應及時評估其心理應激程度并給予針對性干預，幫助護生調整情緒，有效降低心理應激反應水平。

表2 血源性傳染病職業(yè)暴露實習護生5個時間點量表得分的重復方差分析（±s，分）

表2 血源性傳染病職業(yè)暴露實習護生5個時間點量表得分的重復方差分析（±s，分）

注：***表示 P＜0.001

項目 T1T2T3T4T5F值CPSS得分24.17±5.7234.78±6.0929.54±5.7920.12±6.1715.87±6.2123.09***SAS得分50.07±8.2456.38±7.2950.07±8.2444.09±10.2235.07±11.2811.32***SDS得分49.92±8.0155.76±9.1753.33±9.0444.15±11.0433.32±10.0919.73***PCL-C得分40.85±7.9245.36±10.5643.33±9.4436.23±8.2130.17±11.2116.11***

圖1 血源性傳染病職業(yè)暴露護生5個時間點量表得分動態(tài)變化

3.2 發(fā)生職業(yè)暴露后不同時間段實習護生心理應激反應

表2顯示，高職實習護生發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露后各時間段的心理應激反應如感知壓力、焦慮、抑郁水平以及創(chuàng)傷后應激心理障礙，其差異有顯著性。圖1顯示，護生血源性傳染病職業(yè)暴露5個時間點的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自T1開始增高，T2達到最高值，T3有所下降但仍維持在較高水平，至T4、T5逐漸下降，呈倒“V”字形變化。提示護生職業(yè)暴露后一個月內感知壓力、焦慮、抑郁以及創(chuàng)傷后應激障礙水平一直較高，暴露后7天的壓力感知、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙水平最高。有學者提出，人體心理應激反應的發(fā)生及嚴重程度與人體反芻思維的產生有著密切聯(lián)系[14]。反芻思維是指由于個體在生活中遭遇不同程度的負性事件后，其思維停留在該生活事件的影響之下，反反復復思慮事件產生的原因、后果及給自己帶來的感受等內容的思考傾向[15]。職業(yè)暴露后尤其是暴露一個月內出現(xiàn)的反復回憶等強迫癥狀給護生造成了較強的心理應激，出現(xiàn)嚴重的心理與情緒反應。在調查中，一些護生說出現(xiàn)頭暈、失眠和多夢等癥狀甚至影響到實習的正常進行。提示管理者要注重血源性傳染病職業(yè)暴露早期實習護生的心理應激反應，要及早進行心理干預，消除或減輕反芻思維，避免反復的負性思考而加重個體的心理應激反應。研究表明，開展認知行為療法[4，16]等心理干預，可有效改善情緒與認知，預防創(chuàng)傷后應激障礙及相關癥狀的出現(xiàn)。

4 結 語

血源性傳染病職業(yè)暴露實習護生于暴露后不同時段存在不同程度的心理應激反應，管理者應重視心理應激反應的不良影響，并提供個性化、針對性的心理行為干預，幫助其積極應對，減少心理應激反應對護生的傷害。本研究雖為縱向研究，但樣本量相對較小，本研究中的實習護生均未接受過專門的心理行為干預等。未來研究中，可以適當增加樣本量，或增加心理與情緒反應的質性研究，探討積極的心理行為干預效果等。