不同麻醉方案對老年上腹部手術(shù)患者呼吸功能和炎癥反應(yīng)的影響

蔣 琦

洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽市 471000

上腹部手術(shù)是臨床治療肝、膽、胃等病變的主要手段之一，手術(shù)成功率和預(yù)后均較佳，對于60歲以上的老年患者也具有較高的安全性 。但對于身體各項機能逐漸衰退的老年患者，術(shù)后并發(fā)癥較中青年患者仍明顯偏高[1]。其中術(shù)后呼吸功能異常和肺部感染是上腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，麻醉方案是影響患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)、體內(nèi)炎癥反應(yīng)、肺部感染的主要因素之一[2]。本文探討了全憑靜脈麻醉、硬腰聯(lián)合阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉、吸入麻醉對老年上腹部手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能、麻醉恢復(fù)時間、肺部感染及體內(nèi)炎癥反應(yīng)的影響，為臨床麻醉方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2016年7月—2018年2月間在我院接受上腹部手術(shù)治療的老年患者200例。篩選標準：年齡≥60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；患者均簽署知情同意書。根據(jù)麻醉方案的不同分為全憑靜脈麻醉組64例和硬腰聯(lián)合阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉組(復(fù)合麻醉組)66例，吸入麻醉組70例。全憑靜脈麻醉組中男38例、女26例，平均年齡(70.75±6.91)歲，平均體重(58.10±3.57)kg，手術(shù)時間(175.51±19.48)min，ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級26例、Ⅲ級6例。復(fù)合麻醉組中男36例、女30例，平均年齡(70.93±5.86)歲，平均體重(58.81±4.20)kg，手術(shù)時間(177.25±24.16)min，ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級28例、Ⅲ級6例。吸入麻醉組中男34例、女36例，平均年齡(69.83±4.61)歲，平均體重(59.07±4.23)kg，手術(shù)時間(175.19±29.71)min，ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級30例、Ⅲ級8例。三組患者性別、年齡、體重等一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方案 術(shù)前30min給予三組患者50mg鹽酸哌替啶和0.5mg阿托品肌內(nèi)注射，患者右臂外開放外周靜脈通道，連接生命體征監(jiān)護儀。全憑靜脈麻醉組每小時維持使用劑量為4～12mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。復(fù)合麻醉組術(shù)前取右側(cè)臥位，在T8～T9或T9～T10椎間隙行硬膜外置管，注入劑量為4.5mg/kg的2%利多卡因，觀察無不良反應(yīng)后進行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中每小時維持使用劑量為2mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。吸入麻醉組給予5%七氟烷持續(xù)吸入，同時給予4mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。三組患者均間斷給予0.03mg/kg的阿曲庫銨。

1.3 檢測指標 分別于術(shù)后6h、24h、72h清晨抽取患者空腹肘靜脈血5ml，2 000r/min離心20min，收集上層血清，-40℃保存待測。Elisa法檢測血清炎性因子(IL-4、IL-6、IL-8)，試劑盒購于上海仁捷生物科技有限公司，操作按試劑盒說明書進行。分別于麻醉前和拔管后檢測患者呼吸功能指標(呼吸頻率、血氧飽和度、通氣量)；同時記錄患者麻醉恢復(fù)時間和肺部感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能指標比較 拔管后三組患者呼吸頻率均明顯高于麻醉前，全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組患者血氧飽和度、通氣量低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。拔管后復(fù)合麻醉組患者呼吸頻率明顯低于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，血氧飽和度、通氣量明顯高于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 麻醉恢復(fù)時間比較 復(fù)合麻醉組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間均明顯短于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 三組患者呼吸功能指標比較

注：與麻醉前相比，aP<0.05；與全憑靜脈麻醉組相比，bP<0.05；與吸入麻醉組相比，cP<0.05。

表2 三組患者麻醉恢復(fù)時間比較

注：與全憑靜脈麻醉組相比，aP<0.05；與吸入麻醉組相比，bP<0.05。

2.3 血清炎性因子水平比較 術(shù)后6h、24h、72h時三組患者血清IL-4水平均逐漸升高，IL-6、IL-8水平逐漸下降；其中復(fù)合麻醉組各時間點IL-4水平均明顯高于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，IL-6、IL-8水平明顯低于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后各時間點血清炎性因子水平比較

注：與全憑靜脈麻醉組相比，aP<0.05；與吸入麻醉組相比，bP<0.05。

2.4 肺部感染癥狀和感染率比較 復(fù)合麻醉組出現(xiàn)感染癥狀(咳嗽、高熱、肺部啰音、白細胞升高)的患者比例以及感染率明顯低于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者肺部感染癥狀和感染率比較

注：與全憑靜脈麻醉組相比，aP<0.05；與吸入麻醉組相比，bP<0.05。

3 討論

高位硬膜外麻醉是以往上腹部手術(shù)的主要麻醉方案，但因操作難度大、呼吸管理風(fēng)險高等缺點，逐漸被氣管內(nèi)插管替代，因此本文中未使用單純硬膜外阻滯方案。目前臨床普遍認為氣管內(nèi)插管全身麻醉是上腹部手術(shù)的首選麻醉方案，特別適用于身體機能明顯衰退的老年患者[3]。但相關(guān)研究顯示，接受氣管內(nèi)插管全身麻醉的老年上腹部手術(shù)患者肺部感染率明顯提升，約為非插管麻醉方案的3倍[4]。提示麻醉方案的選擇還應(yīng)考慮對術(shù)后患者免疫系統(tǒng)和肺部感染風(fēng)險的影響。本文針對老年上腹部手術(shù)患者采用全憑靜脈麻醉、硬腰聯(lián)合阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉、吸入麻醉3種方案，比較對患者呼吸功能和體內(nèi)炎癥反應(yīng)的影響。

本文結(jié)果顯示，拔管后與全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組相比，復(fù)合麻醉組患者呼吸頻率明顯下降，血氧飽和度、通氣量明顯升高，麻醉恢復(fù)時間明顯縮短；肺部感染發(fā)生率明顯降低。硬膜外阻滯能夠使緩解膈肋間肌麻痹的發(fā)生率明顯下降，阻斷手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)信號傳中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]；還有助于減輕患者手術(shù)操作區(qū)域的疼痛感及拔管操作的刺激效應(yīng)，有助于術(shù)后恢復(fù)；復(fù)合全憑靜脈麻醉還能夠降低丙泊酚的使用劑量，體內(nèi)麻醉藥物消除加快，有利于患者盡早恢復(fù)自主呼吸和拔管，降低肺部感染風(fēng)險。相關(guān)研究顯示，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷均可激活體內(nèi)多種炎癥因子，進入血液循環(huán)后影響全身免疫功能[6]；IL-4、IL-6、IL-8是參與上述應(yīng)激反應(yīng)的主要炎癥因子，IL-4為抗炎因子，IL-6、IL-8為促炎因子。本文中術(shù)后6h、24h、72h時三組患者血清IL-4水平均逐漸升高，IL-6、IL-8水平逐漸下降，其中復(fù)合麻醉組各時間點IL-4水平均明顯偏高，IL-6、IL-8水平明顯偏低。提示硬腰聯(lián)合阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉方案有助于患者術(shù)后IL-4因子的激活釋放，以及抑制IL-6、IL-8因子的活化，進而降低中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性，減輕術(shù)后痛感，縮短恢復(fù)時間；還有助于體內(nèi)免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。