卒中后認(rèn)知障礙患者門診管理規(guī)范

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會(huì)（執(zhí)筆：徐俊）

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，并且持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在不同程度認(rèn)知障礙的臨床綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙類型，也包括其他神經(jīng)退行性疾病在卒中事件后認(rèn)知障礙加重等臨床亞型。因此，PSCI強(qiáng)調(diào)了卒中這一扳機(jī)樣事件，包涵了從PSCI非癡呆（poststroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）的認(rèn)知障礙連續(xù)疾病譜。

PSCI已成為當(dāng)前國(guó)際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)，2016年5月，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）聯(lián)合美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）發(fā)布了首部《成人卒中康復(fù)指南》，該指南明確強(qiáng)調(diào)記憶與認(rèn)知評(píng)估在卒中康復(fù)中的重要性，且Ⅰ類推薦（A級(jí)證據(jù)）卒中患者應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練[1]。為進(jìn)一步提升臨床中對(duì)PSCI的重視，強(qiáng)化將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進(jìn)行整合的理念，更有效地指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)PSCI進(jìn)行規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)卒中患者的早期篩查評(píng)估，規(guī)范診治用藥和及時(shí)轉(zhuǎn)診管理，提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，我們?cè)谝阎贫ǖ摹蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確卒中患者門診就診管理規(guī)范[2]（圖1）。

1 卒中后認(rèn)知障礙門診管理流程

1.1 分診

對(duì)于所有卒中門診和神經(jīng)內(nèi)科門診患者，接診醫(yī)師需詢問其是否進(jìn)行過認(rèn)知障礙篩查。①針對(duì)首診患者（含既往未行PSCI篩查患者），直接進(jìn)行相關(guān)病史采集。②針對(duì)住院復(fù)診卒中患者，核查出院病歷摘要，包括卒中患者的完整醫(yī)療評(píng)價(jià)：認(rèn)知功能（執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力）、視力、聽力、肌力、感覺、平衡。如患者正在進(jìn)行康復(fù)，需核查其康復(fù)進(jìn)展及目標(biāo)、功能狀態(tài)、照護(hù)需求（盥洗、穿衣、進(jìn)食、如廁等）、心理需求（認(rèn)知與情緒）、用藥需求、心智能力、社會(huì)需求、后續(xù)追蹤計(jì)劃等。住院期間進(jìn)行了PSCI篩查的患者則需要詳細(xì)詢問診治經(jīng)過：包括歷次就診的時(shí)間、所做的相關(guān)檢查（包括影像學(xué)檢查）、應(yīng)用的治療手段和效果及認(rèn)知障礙的轉(zhuǎn)歸。住院期間未行PSCI篩查的患者則與首診患者一致，進(jìn)行相關(guān)病史采集。

推薦意見：

所有卒中患者（首發(fā)卒中/多次卒中）門診病歷記錄應(yīng)在病史和體檢過程中有認(rèn)知功能評(píng)估內(nèi)容，及時(shí)識(shí)別PSCI高危人群：即那些在采集病史（患者或家屬報(bào)告）或臨床檢查過程中（有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知、感知或日常生活能力下降的卒中患者。

1.2 PSCI門診注意事項(xiàng)

圖1 PSCI門診管理流程圖

對(duì)于接診卒中門診患者的各級(jí)診療機(jī)構(gòu)，需根據(jù)具體情況配置能進(jìn)行PSCI管理的相關(guān)人員和醫(yī)療設(shè)施。其中，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)常規(guī)配置PSCI篩查相關(guān)醫(yī)療設(shè)備；社區(qū)醫(yī)院以卒中三級(jí)康復(fù)為主，多數(shù)患者軀體功能逐漸恢復(fù)，此時(shí)部分患者認(rèn)知障礙逐漸突顯，因此需要常規(guī)設(shè)置PSCI篩查的診室并配備相關(guān)篩查量表，確診PSCI后可讓患者進(jìn)一步轉(zhuǎn)診治療。

評(píng)估時(shí)機(jī)：卒中事件發(fā)生后，卒中患者的認(rèn)知功能可能有幾種演變形式：①卒中后立即出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙；②卒中后即出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙，后期有加重；③卒中前即有認(rèn)知障礙，卒中后認(rèn)知障礙加重；④卒中6個(gè)月后才開始出現(xiàn)認(rèn)知障礙。因此，對(duì)卒中患者應(yīng)盡早評(píng)估認(rèn)知功能；卒中后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估定期隨訪[3-5]。

評(píng)估人員：需取得國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心授權(quán)的量表專業(yè)培訓(xùn)資質(zhì)證書。

評(píng)估共?。赫J(rèn)知評(píng)估需考慮卒中導(dǎo)致的感覺、運(yùn)動(dòng)、視/聽覺和語言等功能障礙，譫妄、淡漠等神經(jīng)精神癥狀對(duì)認(rèn)知和日常生活能力的影響，要鑒別出認(rèn)知成分對(duì)功能障礙的貢獻(xiàn)。

推薦意見：

所有卒中患者在門診就診時(shí)，應(yīng)盡早評(píng)估其認(rèn)知功能，并定期進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者的認(rèn)知功能的變化，一旦確診為PSCI，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)。

2 第一階段：卒中后認(rèn)知障礙問診

2.1 病史采集

PSCI篩查前需收集患者基本信息和PSCI危險(xiǎn)因素，年齡和教育水平是PSCI的相關(guān)影響因素。高齡不僅是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，亦是其他神經(jīng)退行性疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默?。ˋlzheimer＇s disease，AD），的重要危險(xiǎn)因素。卒中類型、病變部位、病灶特點(diǎn)及卒中次數(shù)等亦是PSCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其他如性別與種族、家族史/遺傳因素、教育程度、高血壓、高血脂、高血糖、生活方式（吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)）等亦與PSCI顯著相關(guān)，問診患者應(yīng)常規(guī)完善“PSCI危險(xiǎn)因素表”（表1）[6-9]。

2.2 體格檢查

體格檢查包括一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體[10]。一般查體同其他疾病，如生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識(shí)、高級(jí)皮層功能初步檢查（理解力、判斷力、遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力、定向力、語言等）、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)）、感覺系統(tǒng)（淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺）、反射（深反射、病理反射）和腦膜刺激等，以及卒中后的局灶體征。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、葉酸、維生素B12、Hcy等常規(guī)的檢查。

基因檢測(cè)：ApoE分型檢測(cè)可以提示PSCI患者的預(yù)后，ApoEe4攜帶者的預(yù)后較差。ApoE分型檢測(cè)還能用于卒中患者的危險(xiǎn)分層，預(yù)測(cè)其發(fā)生PSCI的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，認(rèn)知障礙疾病的藥物基因組學(xué)已成為指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥、評(píng)估嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要工具。用藥前進(jìn)行藥物基因組學(xué)檢測(cè)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師針對(duì)特定患者選擇合適的藥物和給藥劑量，提高藥物治療的有效性和安全性。由于ApoE基因處于基因組上的高GC區(qū)域，藥物基因組學(xué)檢測(cè)難度較大，相關(guān)檢測(cè)應(yīng)該在專業(yè)的、有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

血液和尿液生化的標(biāo)志物檢查目前仍處于研究探索階段，不作為PSCI臨床診斷的常規(guī)檢查。

表1 卒中后認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素

2.4 影像學(xué)檢查

常規(guī)進(jìn)行CT、MRI等結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，有助于了解PSCI病情狀況。診斷PSCI必需的MRI序列有3D-T1WI、T2WI、FLAIR和T2-GRE序列。如沒有3D-T1WI，可行冠狀位的T1WI替代。心電圖的檢查則有利于對(duì)PSCI伴隨心肺疾病的診斷和評(píng)估。此外，對(duì)于特定神經(jīng)誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)有利于提高對(duì)PSCI的早期識(shí)別[11]。神經(jīng)影像學(xué)檢查的主要作用是描述而非診斷，了解大血管病變、腦白質(zhì)病變、腔隙性梗死（額葉、基底節(jié)區(qū)）及重要部位梗死的影像學(xué)改變，注意排除其他疾病[12]。

PSCI臨床分型和影像學(xué)特征：PSCI的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高，不僅與卒中大小和部位相關(guān)，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景及并發(fā)AD等的影響，大致可以分為以下幾種類型：①多發(fā)梗死型：皮質(zhì)和皮質(zhì)下多發(fā)大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管徑的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成，是PSCI最為經(jīng)典的一種類型，以突然起病、波動(dòng)或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失（運(yùn)動(dòng)、感覺、視覺缺損和皮質(zhì)高級(jí)功能損害）為主，認(rèn)知障礙常表現(xiàn)為斑片狀（某一功能明顯受累而另一功能相對(duì)保留）；②關(guān)鍵部位梗死型：以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)梗死為特點(diǎn)，如丘腦、額葉皮質(zhì)、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關(guān)，大小血管均可受累；③腦小動(dòng)脈閉塞型（腦小血管?。鹤渲幸约毙郧幌毒C合征為表現(xiàn)，有穿支動(dòng)脈供血區(qū)域近期梗死神經(jīng)影像證據(jù)，常伴有多發(fā)的陳舊性梗死灶和不同程度腦白質(zhì)病變，認(rèn)知表現(xiàn)以注意力和執(zhí)行功能突出受損為特點(diǎn)；④腦出血：認(rèn)知障礙與腦實(shí)質(zhì)出血的部位和血腫大小相關(guān)，也與發(fā)病年齡有關(guān)。此外，腦小血管病變導(dǎo)致的多發(fā)微出血灶也可能與認(rèn)知障礙相關(guān)；⑤混合型：以上幾種血管病變的混合。此外，如果患者伴有AD等退行性病變，也可合并相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)[13]。

2.5 認(rèn)知功能-問診（1～3 min）

問診是PSCI門診流程的第一階段，在詢問（患者、家屬或知情者）時(shí)主要分為看和聽2個(gè)步驟。臨床醫(yī)師在與患者及其家屬簡(jiǎn)單接觸過程中，可大致辨別患者是否存在記憶力缺失、社會(huì)行為不當(dāng)、注意力分散等，初步確認(rèn)出高度疑似PSCI的患者，再采用臨床常用的量表對(duì)患者進(jìn)行第二階段——PSCI篩查評(píng)估，將PSCI的篩查評(píng)估環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合到卒中門診患者的常規(guī)檢查流程中（圖2）。

針對(duì)卒中門診患者，由于許多PSCI患者存在癥狀不典型或交流障礙，故診療過程中的“察言觀色”尤為重要。

（1）看：接診時(shí)觀察患者是否有家屬或照護(hù)人員陪同，是否情緒不穩(wěn)、淡漠或遲鈍，是否能獨(dú)立行動(dòng)，是否注意力不集中、容易分神。若患者有明顯的上述癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)向家屬或知情者詢問患者情況。主要采用認(rèn)知障礙初步評(píng)價(jià)表（cognitive-12，Cog-12）中的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)短詢問，患者是否出現(xiàn)某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，包括記憶力下降、重復(fù)同一種運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作、計(jì)算困難、不認(rèn)方向、不知時(shí)間、地點(diǎn)、學(xué)習(xí)或使用日常工具困難、個(gè)性改變等[14]。若家屬或知情者對(duì)某一問題不能理解，臨床醫(yī)師需對(duì)其進(jìn)行選擇性簡(jiǎn)單舉例解釋，便于家屬或知情者理解并合理作答（附錄1）。

（2）聽：如果患者基本正常，臨床醫(yī)師需讓患者主訴癥狀，并觀察其是否理解語義并執(zhí)行。在患者主訴時(shí)需要辨別其是否有構(gòu)音障礙或不同程度的失語；患者表達(dá)時(shí)語義是否混亂、表達(dá)不清。醫(yī)師針對(duì)癥狀簡(jiǎn)單提問，如果存在上述癥狀，應(yīng)考慮PSCI。如果患者主訴了認(rèn)知功能受損，也應(yīng)視為高度疑似PSCI。當(dāng)患者無認(rèn)知功能受損主訴，若有家屬或知情者陪伴，臨床醫(yī)師也應(yīng)采用Cog-12中的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)短詢問確認(rèn)（圖2）。

圖2 PSCI問診流程第一步

針對(duì)無認(rèn)知功能受損主訴（家屬或知情者在場(chǎng)確認(rèn)或無陪伴的患者），此類卒中后人群通?；旧钅茏岳恚瑴贤ㄒ不菊?，主要是因?yàn)橐恍┢渌δ馨Y狀原因而就診。這類人群中可能有部分是輕度PSCI患者，PSCI患者通常會(huì)存在一定程度的執(zhí)行功能和注意力受損，因此，臨床醫(yī)師在針對(duì)其他主訴采取治療決策之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易床旁測(cè)驗(yàn)，即進(jìn)行第二步問診。

執(zhí)行功能與注意力受損會(huì)使患者不論是思維還是動(dòng)作方面的敏銳性和靈敏度都會(huì)下降，臨床研究顯示，連線測(cè)驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字替換測(cè)驗(yàn)?zāi)軠y(cè)試出執(zhí)行功能障礙[15]。由于問診的局限性，本操作流程采用詞語流暢性檢測(cè)，可以反映患者的靈活性和思維轉(zhuǎn)換速度，再結(jié)合簡(jiǎn)單的延時(shí)記憶與定向測(cè)試，盡量在較短時(shí)間內(nèi)篩查出部分潛在的PSCI高風(fēng)險(xiǎn)患者（圖3）。

結(jié)合卒中病史，臨床醫(yī)師問診時(shí)要注意詢問認(rèn)知受損的發(fā)病時(shí)間、起病形式與病情變化，并辨別出患者、家屬或知情者主訴的癥狀本質(zhì)是語言問題、視空間問題、執(zhí)行功能/注意受損，還是記憶問題。問診結(jié)束，對(duì)于高度疑似PSCI的患者，臨床醫(yī)師結(jié)合病史分析后，讓患者進(jìn)入第二階段，使用量表進(jìn)行PSCI篩查。

圖3 PSCI問診流程第二步（如果患者有至少2個(gè)問題答錯(cuò)，應(yīng)懷疑PSCI）

2.6 卒中后認(rèn)知障礙問診注意事項(xiàng)

（1）記憶障礙、失語等原因難以提供可靠的病史、臨床癥狀及相關(guān)疾病的治療情況，同時(shí)因患者自身出現(xiàn)的精神行為異常，使得患者不能配合查體，致使診斷困難。此時(shí)，仔細(xì)詢問患者家屬及照料者，以及憑借客觀的輔助檢查成為病史采集和后續(xù)診療的重點(diǎn)。

（2）如果患者本人有認(rèn)知功能損害，往往對(duì)自己的臨床癥狀缺乏自知力，因此病史采集時(shí)需要有家屬或照料者等對(duì)其病情了解的人員在場(chǎng)，并得到其確認(rèn)。

推薦意見：

卒中患者門診就診時(shí)，應(yīng)常規(guī)對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行快速評(píng)估，建議采用Cog-12量表。如條件允許，也可采用簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（Mini-Cog）檢測(cè)，或?qū)⒂洃浾系K自評(píng)量表（Alzheimer's disease-8，AD8）發(fā)給患者或病情知情者進(jìn)行自評(píng)（附錄2）[16-17]。

3 第二階段：卒中后認(rèn)知障礙的篩查

3.1 卒中后認(rèn)知障礙的篩查原則

針對(duì)常規(guī)卒中門診患者，在病史和體檢過程中關(guān)注相應(yīng)的認(rèn)知相關(guān)主訴，病史采集（患者或家屬報(bào)告）或臨床檢查過程中（有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或日常生活能力下降的卒中患者。病史及問診結(jié)果，生活能力下降，理解、語言、運(yùn)用能力都減退明顯，還可能伴有情緒低落，初步診斷疑似為PSCI的高危人群則需進(jìn)一步行標(biāo)準(zhǔn)化的PSCI篩查和評(píng)估。

3.2 卒中后認(rèn)知障礙量表初篩

針對(duì)卒中門診患者，PSCI進(jìn)一步篩查，需常規(guī)對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行快速評(píng)估，建議使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），若條件允許，可采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）聯(lián)合MoCA或類似的篩查量表組合進(jìn)行篩查[18-20]。MoCA已被證實(shí)對(duì)PSCI有較好的敏感度和可信度，優(yōu)于MMSE量表。對(duì)識(shí)別輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）及癡呆的敏感性和特異性較高，缺點(diǎn)是對(duì)文盲與低教育老人的適用性較差。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂標(biāo)準(zhǔn)的MMSE和MoCA量表中文版使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)，專業(yè)篩查人員按標(biāo)準(zhǔn)流程篩查，測(cè)試環(huán)境應(yīng)安靜，避免受試者被打擾。MMSE量表推薦使用Robert Katzman和張明園教授的修訂版[21]。MoCA目前有6個(gè)不同的中文版本，通常使用的是普通話版，使用時(shí)請(qǐng)注明版本，避免復(fù)診時(shí)評(píng)估版本不一致不能合理地反映病情變化。

3.3 全套認(rèn)知量表測(cè)試

篩查結(jié)果正常者，條件允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可針對(duì)不同的認(rèn)知領(lǐng)域選擇標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)進(jìn)行全套認(rèn)知量表測(cè)試。由于PSCI患者的抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、精神靈活性、信息處理速度、對(duì)干擾的抑制等執(zhí)行功能損害突出，而記憶能力相對(duì)保留。需要進(jìn)行注意/執(zhí)行功能檢測(cè)，可采用美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（Canadian stroke network，CSN）關(guān)于血管性認(rèn)識(shí)障礙（vascular cognitive impairment，VCI）標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)建議（1 h版），此項(xiàng)篩查由于耗時(shí)較長(zhǎng)，且由于文化差異，國(guó)內(nèi)并無音韻流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)應(yīng)版本，反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn)也罕有使用，刪除這兩個(gè)分測(cè)驗(yàn)，該套測(cè)驗(yàn)組合約40 min可以完成。全認(rèn)知域評(píng)估相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用規(guī)范流程，且卒中門診機(jī)構(gòu)設(shè)有相應(yīng)的篩查室。具體量表篩查請(qǐng)參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》[2]。

4 第三階段：卒中后認(rèn)知障礙的診斷

4.1 日常生活能力評(píng)估

日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)：如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)：打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)。每項(xiàng)4分，滿分56分，低于16分，為完全正常，大于16分則提示有不同程度的功能下降[22]。張明園教授修訂ADL中文版針對(duì)患者的軀體功能和使用工具能力，可用于評(píng)定PSCI患者的日常生活能力[23]。

PSCI患者常伴有肢體活動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)認(rèn)知功能對(duì)ADL進(jìn)行評(píng)定，日常活動(dòng)能力減退的領(lǐng)域和程度直接決定患者需要的照料措施和數(shù)量，能夠幫助制定合適的護(hù)理目標(biāo)和策略，而且能幫助醫(yī)師判斷患者是否需要專人照料或者入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)。

推薦意見：

應(yīng)當(dāng)對(duì)所有疑似PSCI患者進(jìn)行日常生活能力的評(píng)定，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會(huì)晤患者本人和知情者，使用標(biāo)準(zhǔn)量表綜合評(píng)價(jià)患者日常生活能力，同時(shí)為患者制訂相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和康復(fù)策略，并于3個(gè)月后復(fù)查，以了解病情的進(jìn)展及評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

4.2 精神行為癥狀評(píng)估

神經(jīng)精神癥狀問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）是評(píng)估患者行為障礙的知情者問卷。對(duì)癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評(píng)估。NPI包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的得分按發(fā)生頻率×嚴(yán)重度計(jì)算。結(jié)合NPI量表，根據(jù)要素分析，可將這些癥狀大致分為4個(gè)癥狀群：①情感癥狀，包括抑郁、焦慮、易怒等；②精神病性癥狀，包括淡漠、幻覺、妄想等；③脫抑制癥狀，包括欣快、脫抑制等；④活動(dòng)過度癥狀，包括易激惹、激越、行為異常、攻擊性等[24-25]。

臨床醫(yī)師需注意詢問生活細(xì)節(jié)的變化非常重要，問診中避免家屬對(duì)精神行為羞于啟齒，避免遺漏。對(duì)于PSCI患者，激惹、無目的重復(fù)行為、沖動(dòng)是照料者最多面對(duì)的問題，問診的同時(shí)要注意對(duì)照料者的正面誘導(dǎo)、指導(dǎo)。

推薦意見：

對(duì)所有PSCI的患者都要進(jìn)行精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）的評(píng)估。要分別向患者本人及照料者問詢相關(guān)的精神行為癥狀。注意全面評(píng)估，區(qū)分伴隨的軀體疾病導(dǎo)致的BPSD。

4.3 語言評(píng)估

患者在主訴時(shí)表現(xiàn)出語言障礙，可以進(jìn)一步通過北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測(cè)驗(yàn)（aphasia battery of Chinese，ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法（Chinese aphasia examination scale）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，醫(yī)師可根據(jù)表現(xiàn)確定具體的失語類型[25]。

4.4 卒中后認(rèn)知障礙鑒別診斷量表

漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用的最為普遍的量表。HAMD 17項(xiàng)劃界分為重度24分、中度17分和輕度7分。不適于評(píng)價(jià)中重度癡呆患者的抑郁癥，門診主要用于排除抑郁患者。

5 卒中后認(rèn)知障礙的診斷

5.1 卒中后癡呆的診斷

癡呆的診斷必須建立在基于基線的認(rèn)知功能減退，≥1個(gè)認(rèn)知域受損，嚴(yán)重程度影響到日常生活能力。癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少評(píng)估4項(xiàng)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。日常生活能力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動(dòng)/感覺功能缺損。

5.2 卒中后認(rèn)知障礙非癡呆的診斷

PSCIND的分類必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少應(yīng)評(píng)估4個(gè)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。診斷必須依據(jù)基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損。工具性日常生活能力可正?；蜉p度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺癥狀。

6 卒中后認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

對(duì)于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)、及時(shí)綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括了對(duì)已知危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防、藥物治療和康復(fù)治療。由于PSCI目前尚缺少針對(duì)性大型研究，故藥物干預(yù)參考了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）、VCI和AD相關(guān)的研究和證據(jù)，參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》中的推薦[2]。

6.1 卒中后認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素管理

控制卒中的危險(xiǎn)因素，減少卒中的發(fā)生發(fā)展，做好卒中的二級(jí)預(yù)防，是PSCI預(yù)防的根本方式。

推薦意見：

高血壓是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極控制高血壓可降低認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)，建議高血壓患者進(jìn)行積極的血壓控制（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；積極控制高血糖對(duì)于預(yù)防PSCI可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；積極控制高脂血癥對(duì)于預(yù)防PSCI可能有益（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

6.2 卒中后認(rèn)知障礙的藥物治療

相對(duì)于AD，PSCI缺乏各國(guó)指南一致推薦的治療藥物。應(yīng)加快膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等）和興奮性氨基酸受體拮抗劑（美金剛）對(duì)PSCI治療的真實(shí)世界研究，促進(jìn)我國(guó)PSCI管理的真實(shí)世界證據(jù)產(chǎn)生。目前，針對(duì)PSCI臨床常用藥物的使用方法見附表1[26]。

推薦意見：

膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏可用于PSCI的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；美金剛的安全性和耐受性好，但對(duì)認(rèn)知及總體改善不顯著（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；卡巴拉汀作用尚需進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞對(duì)改善PSCI可能有效（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素及某些中成藥對(duì)于PSCI的療效不確切，有待進(jìn)一步研究（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

6.3 卒中后認(rèn)知障礙精神行為癥狀治療

PSCI亦可以出現(xiàn)精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯(cuò)、激越、沖動(dòng)攻擊行為等。早期癥狀多輕微，首選非藥物治療。目前針對(duì)PSCI抗精神病性藥物的使用規(guī)范和指導(dǎo)見附表2[27]。

推薦意見：

治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）；抑郁推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）；抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

6.4 卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練

卒中康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高ADL，最終使患者回歸家庭、融入社會(huì)。卒中康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師為治療組組長(zhǎng)，由肢體康復(fù)治療師、語言治療師、康復(fù)護(hù)士等成員參加，共同完成卒中后康復(fù)任務(wù)。卒中后患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙、情緒障礙、視覺障礙、吞咽障礙、溝通障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、疼痛、日常生活功能障礙等都需要進(jìn)行康復(fù)治療，認(rèn)知康復(fù)是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[28]。

推薦意見：

PSCI患者管理康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)個(gè)體化制訂，設(shè)定分階段目標(biāo)，盡可能促進(jìn)生活自理、社會(huì)工作能力恢復(fù)（如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車及重歸工作崗位等）（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

7 卒中后認(rèn)知障礙門診的醫(yī)院管理與資源配置建議

對(duì)于卒中門診或出院隨訪患者，初級(jí)的社區(qū)醫(yī)院需要做到PSCI的早期發(fā)現(xiàn)與篩查，開展健康教育講座及社區(qū)科普活動(dòng)。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院，則需要配置PSCI的診斷和治療、患者及家屬教育等相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和相應(yīng)的診療設(shè)施；三級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院科室情況，不同科室（神經(jīng)科、精神科、老年科和康復(fù)科）可聯(lián)合構(gòu)建PSCI門診，為卒中患者提供認(rèn)知功能綜合管理，并定期為初級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員舉行培訓(xùn)與教育講座，包括PSCI危險(xiǎn)因素的防控指導(dǎo)、認(rèn)知功能評(píng)估、實(shí)施認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練及隨訪管理等[29]。

各級(jí)醫(yī)院人員配置及職責(zé)：①社區(qū)醫(yī)院需設(shè)置PSCI篩查診室，配置不少于1位經(jīng)過認(rèn)知障礙系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師。社區(qū)醫(yī)院為卒中患者提供常規(guī)卒中康復(fù)治療，同時(shí)進(jìn)行PSCI篩查。對(duì)篩查出的PSCI患者，醫(yī)師需進(jìn)行相應(yīng)危險(xiǎn)因素的管理和健康教育，并應(yīng)建議其到配置有PSCI相應(yīng)康復(fù)設(shè)施及人員的醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性治療和康復(fù)管理。診室應(yīng)常規(guī)配備心理評(píng)估所需的量表、健康教育手冊(cè)，包括卒中后患者認(rèn)知康復(fù)手冊(cè)、卒中患者健康教育指導(dǎo)手冊(cè)等。醫(yī)師需常規(guī)進(jìn)行患者科普教育，提高卒中患者對(duì)PSCI的認(rèn)識(shí)與重視程度。②二級(jí)醫(yī)院的神經(jīng)科或康復(fù)科應(yīng)做到PSCI的確診與規(guī)范化治療，也可多科室聯(lián)合進(jìn)行PSCI的康復(fù)工作。醫(yī)院應(yīng)配置PSCI的相關(guān)診療設(shè)備和診療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)配置相應(yīng)?？漆t(yī)師和?？谱o(hù)士。相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)卒中后患者的診療工作，包括神經(jīng)心理評(píng)估及分級(jí)、認(rèn)知干預(yù)方案的制訂及實(shí)施、隨訪的實(shí)施，并與護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)管理等。③三級(jí)醫(yī)院可根據(jù)科室配置情況，建立PSCI門診試點(diǎn)，由精神衛(wèi)生專科醫(yī)師/護(hù)士團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合管理，制訂與實(shí)施個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)方案，指導(dǎo)二級(jí)醫(yī)院診療工作，定期培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師等。綜合管理工作包括患者認(rèn)知管理檔案的建立、患者基本信息、卒中相關(guān)合并癥、藥物干預(yù)情況、既往疾病情況、認(rèn)知能力評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）評(píng)分。管理團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者的具體情況，對(duì)不同程度認(rèn)知障礙的患者采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，之后由護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同為患者提供個(gè)體化護(hù)理及健康教育。

8 結(jié)語

PSCI應(yīng)當(dāng)納入卒中后綜合全面管理體系，對(duì)門診患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，有助于早期卒中后綜合管理質(zhì)量的持續(xù)提升。同時(shí)，卒中門診應(yīng)開展患者培訓(xùn)，提高患者的自檢，提醒患者定期隨訪和康復(fù)治療的依從性。

附錄1 Cog-12量表

Cog-12量表是在AD8量表基礎(chǔ)上，增加對(duì)語言、性格、精神行為癥狀子項(xiàng)內(nèi)容，并通過0～4級(jí)半定量評(píng)分，更敏感地識(shí)別PSCI患者的認(rèn)知損害。

說明：這是對(duì)老年人常見癥狀的客觀情況反映，需要您認(rèn)真讀題，盡可能如實(shí)反映老年人在下述問題上的表現(xiàn)，選擇適合的“0～4”分級(jí)評(píng)分。

0-明顯沒有 1-可以的或者輕微的 2-明顯有，但不影響日常生活能力

3-輕度影響日常生活能力 4-顯著影響日常生活能力

評(píng)分1、判斷力出現(xiàn)問題（例如：做決定存在困難，錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）0 1 2 3 4 2、興趣減退，愛好改變，活動(dòng)減少 0 1 2 3 4 3、不斷重復(fù)同一件事（例如：總是問相同的問題，重復(fù)講同一個(gè)故事或者同一句話等）0 1 2 3 4 4、學(xué)習(xí)使用某些簡(jiǎn)單的日常工具或家用電器、器械有困難（例如：VCD、電腦、遙控器、微波爐等）0 1 2 3 4 5、記不清當(dāng)前月份或年份等 0 1 2 3 4 6、處理復(fù)雜的個(gè)人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難（例如：忘了如何對(duì)賬、忘了如何交付水、電、煤氣賬單等）0 1 2 3 4 7、記不住和別人的約定 0 1 2 3 4 8、日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題 0 1 2 3 4 9、情緒不穩(wěn)定/性格改變（例如：情緒高漲/低落；容易焦慮；孤僻，對(duì)人冷漠，對(duì)事物的興趣降低；整天疑神疑鬼，對(duì)他人懷有敵意，無故發(fā)脾氣或者緊張恐懼，莫名的恐懼/擔(dān)心）0 1 2 3 4 10、行為異常/生活習(xí)慣改變（例如：注重細(xì)節(jié)→不講衛(wèi)生甚至當(dāng)眾解衣，大小便；對(duì)異性表現(xiàn)不當(dāng)?shù)呐e止等）項(xiàng)目0 1 2 3 4 11、幻覺（例如：看到不存在的東西，自發(fā)的聽/聞/感覺的異常）0 1 2 3 4 12、言語表達(dá)/交流出現(xiàn)問題（例如：老是卡殼，突然想不出要如何表達(dá)；理解別人的話、交流有問題，答非所問；無法正確說出東西的名字，甚至沉默寡言）0 1 2 3 4

每題分為沒有；輕微；明顯有，但不影響日常生活能力；輕度影響日常生活能力；顯著影響日常生活能力5個(gè)等級(jí)，通過詢問知情者是否有相應(yīng)的改變判斷得分，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。量表總分為12個(gè)條目的評(píng)分總和，總分為0～48分。

針對(duì)家屬或知情者關(guān)于Cog-12量表問題的解釋建議

①記憶力下降：早上吃的什么可能中午就不記得了，越是剛做過的事兒越是不記得了；話到嘴邊就忘了；呈斑片狀減退，某些事情毫無記憶，某些可完全回憶。一段時(shí)間內(nèi)可有較大波動(dòng)，近期記憶力下降更為明顯。

②重復(fù)同一種運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作：行為刻板，容易分神，有病態(tài)的持續(xù)性言語，問下一個(gè)問題還在重復(fù)回答上一個(gè)問題；進(jìn)行功能性活動(dòng)時(shí)不斷地重復(fù)同一種運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作，例如，洗臉時(shí)反復(fù)洗同一個(gè)部位；不論是思維方面還是動(dòng)作方面，其敏銳性和靈活性都變得很差。很多事不能自己做決定，容易受外界干擾。

③計(jì)算困難：可能100以內(nèi)的加減法都無法正確說出答案，購(gòu)物買菜老犯糊涂，算賬出錯(cuò)。

④不認(rèn)方向：是否擔(dān)心他迷路，出門后找不著回家的路。

⑤不知時(shí)間、地點(diǎn)：不知道目前是哪年、哪月，不知道家在哪，如果出現(xiàn)人物定向障礙，則不認(rèn)識(shí)曾經(jīng)熟悉的親朋好友。

⑥學(xué)習(xí)或使用日常工具困難：日常做飯困難，不知如何使用家電（微波爐）、遙控器等，不能按時(shí)正確服藥。

⑦情緒或行為異常：脾氣暴躁、無故打罵家人，難以控制沖動(dòng)，有幻覺或妄想；行為舉止變得粗魯，不注意餐桌禮儀，不注意個(gè)人衛(wèi)生或行為不雅。

附錄2 其他簡(jiǎn)短的認(rèn)知篩查量表及總體實(shí)施指導(dǎo)

1 Mini-Cog量表

Mini-Cog量表包括2個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試，由畫鐘試驗(yàn)（clock drawing task，CDT）和對(duì)3個(gè)詞記憶-回憶組成，極其簡(jiǎn)短，滿分5分，≤3分認(rèn)為有認(rèn)知功能受損，不受教育程度的影響。

Mini-Cog量表總體實(shí)施指導(dǎo)：

完成CDT檢測(cè)后，每回憶起一個(gè)詞得1分（0～3分）；鐘表盤標(biāo)注正確得2分，有一處不正確得0分（正確標(biāo)準(zhǔn)：所有數(shù)字按順序及位置標(biāo)注正確，且指針位置能顯示所指定的時(shí)間）。

將名詞回憶和CDT檢測(cè)的總分相加即為Mini-Cog分?jǐn)?shù)。0～2分癡呆篩查陽性，需進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估；3～5分癡呆篩查陰性。

2 AD8量表

AD8量表是一項(xiàng)詢問知情者的認(rèn)知損害篩查工具，由華盛頓大學(xué)編制，共8項(xiàng)條目，用于評(píng)估患者認(rèn)知情況的改變，源于臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）。對(duì)于有知情者陪伴的患者，可將量表發(fā)給知情者評(píng)估。如果沒有合適的知情者，也可以由患者自己回答（或念給受試者聽），AD8量表中的問題也可以張貼在布告欄中用于自檢。

第一欄中的“是”表示在過去的幾年中在認(rèn)知能力方面（記憶或者思考出現(xiàn)問題）是有改變無變化 不知道無1、判斷能力出現(xiàn)問題（例如：做決定存在困難，錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）2、興趣減退，愛好改變，活動(dòng)減少3、不斷重復(fù)同一件事（例如：總是問相同的問題，重復(fù)講同一個(gè)故事或者同一句話等）4、學(xué)習(xí)使用某些簡(jiǎn)單的日常工具或家用電器、器械有困難（例如：VCD、電腦、遙控器、微波爐等）5、記不清當(dāng)前月份或年份等6、處理復(fù)雜個(gè)人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難（例如：忘了如何對(duì)賬、交水、電、煤氣賬單等）7、記不住和別人的約定8、日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題總分

AD8量表總體實(shí)施指導(dǎo)：

①對(duì)所有回答的自發(fā)的更正都是允許的，且不記錄為錯(cuò)誤；②AD8量表中的問題可以張貼在布告欄中用于自檢，也可以由他人大聲地讀給受試者聽，也可以在電話里詢問受試者。如果可能，AD8量表最好由了解受試者的知情者來回答。但如果沒有合適的知情者，也可以由患者自己回答；③當(dāng)知情者回答時(shí)，需要特別向他/她說明的是評(píng)價(jià)受試者的變化；④當(dāng)受試者回答問卷時(shí)，需要特別向他/她說明的是評(píng)價(jià)選項(xiàng)相關(guān)的自身能力的改變，不需要考慮病因；如果是念給受試者聽，醫(yī)護(hù)人員需要仔細(xì)地、逐字逐句地朗讀，并強(qiáng)調(diào)變化是基于認(rèn)知障礙（而非軀體障礙），在每單項(xiàng)間需要停頓1 s以上，對(duì)變化發(fā)生的時(shí)間范圍沒有要求。

最終的分?jǐn)?shù)是回答“是，有變化”的項(xiàng)目總數(shù)，≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙，需要進(jìn)一步就診。

3 膽堿酯酶抑制劑及美金剛的用法用量與注意事項(xiàng)

加蘭他敏 起始劑量為5 mg，2次/日，1周后可改為1次10 mg，2次/日，餐后服用藥品名稱 用法用量 注意事項(xiàng)多奈哌齊 起始劑量5 mg，1次/日，服用4周后可增至10 mg，1次/日，晚上睡前服用。如患者有失眠等睡眠障礙，也可改為早餐前服用倘若治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛或食欲減退等）或體重下降，應(yīng)將每日劑量減至患者能夠耐受的劑量為止卡巴拉汀起始劑量為1.5 mg，2次/日；如患者服用至少4周以后對(duì)此劑量耐受良好，可將劑量增至3 mg，2次/日；服用至少4周以后對(duì)此劑量耐受良好，可逐漸增加劑量至4.5 mg，以至6 mg，2次/日美金剛起始劑量5 mg，1次/日，晨服；第2周增加至每次5 mg，2次/日；第3周早10 mg，下午服5 mg；第4周開始服用推薦的維持劑量，每次10 mg，2次/日。可空腹服用，也可隨食物同服用藥期間偶有幻覺、意識(shí)混沌、頭暈頭痛和疲倦，以及焦慮、肌張力增高嘔吐，若患者不耐受可減至耐受劑量、、

4 精神行為癥狀治療藥物

改善認(rèn)知的藥物可作為治療BPSD患者的基礎(chǔ)用藥。如果BPSD癥狀使患者痛苦或出現(xiàn)激越、沖動(dòng)、攻擊行為等，或是抑郁焦慮導(dǎo)致嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且心理社會(huì)干預(yù)無效的情況下，可采用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療。

藥品名稱 用法用量 注意事項(xiàng)抗精神病藥非典型抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平，如果患者同時(shí)有精神病性癥狀和睡眠障礙，一般在睡前給予抗精神病藥物，如無禁忌證，可選鎮(zhèn)靜作用相對(duì)較強(qiáng)的抗精神病藥物，如奧氮平、喹硫平等抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：SSRIs的有效治療劑量分別為：氟西汀20 mg/d，帕羅西汀10～20 mg/d，舍曲林25～50 mg/d，氟伏沙明25～50 mg/d，西酞普蘭10～20 mg/d。少數(shù)療效欠佳者，劑量可適當(dāng)增加。抑郁和睡眠障礙并存的患者也可選用三唑酮、米氮平等SSRIs類藥較為安全，副反應(yīng)較小，主要有惡心、嘔吐、腹瀉、激越、失眠、靜坐不能、震顫、性功能障礙和體重減輕等。各種SSRIs引起的上述不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和頻率可有不同抗焦慮藥與鎮(zhèn)靜催眠藥如患者只有睡眠障礙或焦慮激越癥狀，可采用苯二氮?類藥物治療。半衰期短的藥物記憶障礙、撤藥綜合征較多，半衰期長(zhǎng)的藥物嗜睡、運(yùn)動(dòng)損害較重苯二氮?類藥的常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、記憶障礙、呼吸抑制、耐藥、成癮、撤藥綜合征等

專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：

陳曉春 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

郭 力 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

郭起浩 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

賈建軍 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

李子孝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

屈秋民 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

施 炯 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

汪 凱 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王蔭華 北京大學(xué)第一醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

武 劍 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

武力勇 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

徐 俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院