慢性疼痛與認知功能的關(guān)系

梁紅紅 西安體育學(xué)院研究生部

慢性疼痛指的是一種難受的感覺和消極的主觀情緒體驗，其預(yù)示著可能存在有實際的或潛在的器質(zhì)性病理改變，與患者本身對該病變的主觀感受有關(guān)。慢性疼痛通常為一種非惡性的持續(xù)性疼痛，其會在機體正常修復(fù)后仍然存在，臨床常以3個月的病程為標準確定慢性疼痛，而以研究為目的時則常以6個月為病程標準[1]。慢性疼痛困擾著世界各地的患者，其所造成的經(jīng)濟、社會負擔(dān)十分嚴重，相關(guān)流行病學(xué)研究報告顯示，人群中慢性疼痛的患者率大約為19%-41%，已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)接診人群中的最普遍人群且其所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也十分龐大[2]。慢性疼痛給患者帶來的主要影響為消極的情緒體驗以及相關(guān)的功能受限，影響生活質(zhì)量。疼痛不單純只是一種感覺體驗，同時也是一種主觀反映出來的情緒，其與認知功能的關(guān)系十分密切。研究表明，慢性疼痛患者的認知功能也有一定程度的下降[3]，其中以記憶力和注意力的受影響程度最大。認知功能對疼痛的處理也會反過來影響疼痛，使疼痛持續(xù)與認知功能損害形成惡性循環(huán)。

一、慢性疼痛與認知功能的關(guān)系

（一）慢性疼痛對認知的影響

認知指的是對事物認識和知曉的過程，其主要表現(xiàn)為記憶、反應(yīng)、注意、思維等。認知的最基礎(chǔ)能力是注意與記憶，這兩種能力在有目的地認識事物與后期對事物形成理解的過程中最先發(fā)揮作用。

注意能力指的是主體對于客觀事物在心理活動上的一種指向與集中，其表現(xiàn)在注意的啟動，保持與切換等。慢性疼痛由于其持續(xù)時間長、給主體造成消極體驗的特性，其本身便需要占用患者的注意力，疼痛信息會作為一種干擾信息，對患者的注意保持造成不良影響，且會使患者無法在目的性任務(wù)中快速切換注意力。

慢性疼痛患者由于其持續(xù)性的痛覺信息傳入，使得在同一信號傳導(dǎo)通路中其他信號沖動被干擾甚至占用，使得與認知功能相關(guān)的信號減少，從而導(dǎo)致認知功能下降。Hart 等認為慢性疼痛患者的神經(jīng)通路中，由于存在長期的疼痛信號的輸入，使得中樞中的相關(guān)神經(jīng)發(fā)生了可塑性改變，從而導(dǎo)致了正常的認知功能的受損，同時由于疼痛引發(fā)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的存在，也對認知相關(guān)的中樞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了不良影響。

（二）認知對慢性疼痛的影響

疼痛作為一種令人不愉快的感受、令人厭惡的情緒體驗，本身有著提示機體規(guī)避傷害的作用，但因長期的疼痛會造成患者日?；顒邮芟蕖o法正常工作等影響日常生活的不良影響，長久以往患者對疼痛恐懼心理便會產(chǎn)生，異常的疼痛認知會反過來作用于疼痛本身，使得疼痛問題更加難以痊愈。關(guān)于認知如何影響疼痛患者，目前較為認可的疼痛認知模型為：恐懼回避模型、活動回避模型、內(nèi)感受性恐懼條件模型。

疼痛與認知的相互影響意味著當(dāng)疼痛的產(chǎn)生機制不單純是器質(zhì)性損傷的問題，而是生物因素、心理因素、社會因素等多因素交叉而形成的最終結(jié)果。這也提示著在臨床處理疼痛問題時，在診斷評估階段便需要從多維度去評估各個致病因素，從而在治療階段避免單純從傳統(tǒng)的生物因素方面進行干預(yù)，而是采用多學(xué)科結(jié)合治療。

二、基于認知功能的疼痛處理

臨床上骨科慢性疼痛患者在康復(fù)過程中會因為一些傳統(tǒng)觀念，如“傷筋動骨一百天”，使得患者對于疼痛有不正確的認知觀念，當(dāng)在治療中應(yīng)用認知療法加以護理時發(fā)現(xiàn)，患者建立起來了對于本身疾病的正確認知，從而使得患者治療依從性得到了提高，患者的疼痛程度也相應(yīng)得到了改善。段慧等的研究中納入了82例骨科慢性疼痛患者，隨機將患者分為常規(guī)對照組與常規(guī)治療聯(lián)合認知療法組，研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的疼痛評分、治療依從性、焦慮情緒評分等均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。這提示臨床處理疼痛問題時，讓患者自身意識到自身疾病的自然病程且正確引導(dǎo)患者看待疾病造成的影響，可以使患者的病情恢復(fù)與治療效果得到很好的保障。王婷婷等通過對比慢性疼痛患者接受正念認知療法與空白對照在生活質(zhì)量評價、VAS疼痛評分等的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)接受正念認知療法的患者的得分明顯高于空白對照。由于正念療法針對的是患者對于疼痛的極端災(zāi)難化的認知，使得疼痛與消極心理的惡性循環(huán)被阻止，讓患者回歸疾病本身，而不是關(guān)注疼痛，避免了不必要的心理負擔(dān)的產(chǎn)生，有利于治療的進行。

三、總結(jié)與展望

現(xiàn)有的疼痛評估多關(guān)注于疼痛的評分與疼痛造成的功能障礙以及對生活的影響，而對于疼痛的致病因素評估并不完善。造成疼痛的問題在一開始可能是以傳統(tǒng)的器質(zhì)性損傷為首要原因，但當(dāng)疼痛發(fā)展為慢性病程時，需要考慮更多的因素，治療的目標也應(yīng)該從完全治愈到合理控制，目標應(yīng)該調(diào)整為將慢性疼痛的影響降低最低。慢性疼痛的多學(xué)科結(jié)合治療已經(jīng)成為臨床上處理疼痛的一種常見方法，在具體評估疼痛問題時，除了傳統(tǒng)的生物化學(xué)檢查、功能評估，還需要有認知、心理方面的測評，從而根據(jù)各方面的情況指導(dǎo)慢性疼痛的管理。慢性疼痛是一個波動的病程，將來的管理目標應(yīng)該是盡量使其處于低水平程度，使患者的生活質(zhì)量得到保障。