高校公共體育心血管風險防范與管理研究*

劉志元

高校公共體育心血管風險防范與管理研究*

劉志元

（江西師范大學 體育學院，江西 南昌 330022）

運動是心血管風險的誘發(fā)因素，而不是心血管風險的根源，降低高校公共體育心血管風險的路徑有：一是通過入校體檢、健康教育、體質(zhì)測試等加強篩查與管理，對肥胖學生及特殊群體的建檔管理，對所有學生進行健康教育，引導其健康觀念和健康生活方式，將風險被動防范變?yōu)橹鲃宇A防；二是加強在校學生的體育鍛煉，控制身體指數(shù)，改善血壓、血脂生化指標，提高心肺功能，以有效降低心血管風險。

高校；公共體育；心血管風險；防范；管理

心血管疾病目前已經(jīng)成為人類健康的巨大威脅，臨床上已經(jīng)開展心血管疾病的風險篩查和風險管理，進行了風險管理的心血管患者的預后情況明顯好轉(zhuǎn)。而在高校校園中，極少數(shù)因馬拉松、體質(zhì)測試、體育課考試引發(fā)的運動性猝死事件由于媒體傳播迅速和范圍廣泛而引起高度關注，因此有必要對心血管風險進行防范于管理。

高校公共體育主要是指學生在教師指導下以增進身心健康為目的，以學習體育知識、技能為手段，積極參加體育活動，提高運動技術水平，培養(yǎng)道德和意志品質(zhì)的過程。由于高校公共體育面對的人群與醫(yī)院患者有明顯差異，在管理策略上應以預防為主，減少心血管事件的發(fā)生無論對學校還是對學生都是極為重要的。

1 高校公共體育心血管風險因素分析

高校公共體育的心血管風險是指在校學生或高校教師員工在運動中或運動后出現(xiàn)急性心肌梗死、心臟驟停、心肌缺血等心血管事件。主要包括年輕人猝死和成年人與動脈粥樣硬化有關的運動心血管事件，甚至死亡的風險。

在識別高校公共體育心血管風險因素之前，首先分析心血管風險的風險源。通過檢索有關文獻搜集和整理高校公共體育中心血管相關的事件和案例，有關的風險來源，然后經(jīng)專家、教師訪談最終確定四個主要風險來源分別是：學生、環(huán)境、教師、意外事故。

1.1 學生生理因素

據(jù)調(diào)查，在高校發(fā)生的運動性猝死事件中，心源性猝死約占64%，腦源性猝死約占20%。心源性猝死常見病因依次為先天性心臟病、心肌炎和心力衰竭；腦源性導致的運動性猝死主要原因有腦血管畸形、腦動脈瘤、腦動脈硬化等。

心源性猝死的原因主要有兩類，一是急性心肌梗死后引發(fā)的室顫。 二是交感神經(jīng)興奮引起的心肌細胞亢奮而誘發(fā)室速，最終導致室顫。

心源性心肌梗死：心源性休克是急性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥之一，它是引起急性心肌梗死死亡的主要原因，病死率達到了70%～85%，其中右室梗死發(fā)生呈年輕化趨勢，并且以單支血管病變?yōu)橹?，與左室梗死合并列心源性休克的病死率之首。除了先天性原因，有研究發(fā)現(xiàn)細胞因子介導的炎癥反應可能和心源性休克的發(fā)生、發(fā)展有關，常表現(xiàn)為左心功能不全、右心功能受損、周圍血管阻力變化、神經(jīng)加速調(diào)節(jié)和炎癥反應等等。

另外，有研究證實流感流行會增加心血管事件的發(fā)生概率，急性呼吸道感染與急性心肌梗死具有相關性， 特別是流感病毒血液中濃度達到峰值階段。

1.2 學生主觀因素

學生主觀因素中影響最危險的因素是學生對心血管風險的認識不足，甚至有家族遺傳心臟病情況隱瞞不報，繼續(xù)參加劇烈體育運動；對其他內(nèi)臟器質(zhì)性疾病或者隱瞞，或者不清楚是否適合參與體育運動。

相當一部分學生不僅缺乏運動，而且缺乏運動健康常識，常見表現(xiàn)有：沒有做準備活動的習慣，甚至有抵觸情緒；運動后的拉伸和放松整理運動缺乏或者不規(guī)范等。

不同年級大學生對健康意識、健康行為的認知有顯著差異。大一學生是在校生中健康意識和習慣最差的群體，因此在運動猝死中的發(fā)生率也明顯高于其他年級，例如2000年—2010年共29例大學生發(fā)生運動猝死，大學一年級新生占44.8%。

1.3 教師因素

教師是學校體育尤其是體育課中的主導因素，體育活動本身存在一定的風險性?；隗w育教師的專業(yè)知識和風險意識，對于教學內(nèi)容和體育活動的危險要有預見性。教師在備課或者體育課的設計時應當考慮到教學內(nèi)容的危險因素、學生的實際情況，減小風險事件的發(fā)生當，而體育教師思想放松，心存僥幸心理，或者受其他事情影響體育教師的情緒時，就會忽略對體育課的風險防范；意外情況發(fā)生后，事件的發(fā)展走向也受體育教師的專業(yè)能力和康復保健知識掌握水平影響。

1.4 環(huán)境因素

1.4.1 溫度的影響

溫度過高或者過低都會增加運動時的心血管風險。自然環(huán)境對體育教學有著很大影響，夏季溫度高，易受到陽光的暴曬，在進行運動時體液丟失較多，容易失水，血液變得粘稠，心血管風險變大，學生在運動中出現(xiàn)風險事件以中暑、暈倒居多。

冬季過于寒冷，人體器官不能很快進入運動的狀態(tài)，呼吸、血壓不能滿足劇烈運動需要，可能會出現(xiàn)機體供血不足、缺氧現(xiàn)象，甚至會出現(xiàn)運動性休克；另一方面，寒冷低溫使機體腎上腺素分泌增多，心率加快，血管收縮，刺激冠狀動脈收縮，有輕微動脈硬化或者其他心臟問題的學生心血管風險增大。

1.4.2 一天中的運動時間影響

即晝夜節(jié)律影響。對健康者參與劇烈運動時的心源性猝死風險分析發(fā)現(xiàn)，在一天內(nèi)的時間段中，心血管風險的高發(fā)時段比其它時間段高70%。通過運動對冠心病患者的研究表明，下午或者晚上運動比早晨運動效果更好，心肌缺血的發(fā)生頻率和持續(xù)時間的峰值出現(xiàn)在上午6：00-12：00，上午運動對心絞痛發(fā)作具有誘發(fā)作用研究。根據(jù)對不同時間大中強度運動的心血管的影響發(fā)現(xiàn)，早晨運動的心血管風險大于下午，而傍晚和晚上無明顯差異。

2 高校公共體育心血管風險篩查

2.1 課前問詢

重視理論課教學，通過課堂常規(guī)教學，讓學生了解體育與健康基本知識，并強調(diào)運動禁忌癥及其后果。詢問內(nèi)容包括既往病史、家族史、運動史等，一方面是保護學生隱私，另一方面，學生可能因公共場合而有所顧忌，隱瞞自身疾病史或者家族史。

2.2 調(diào)查訪問

針對學生反饋有內(nèi)臟器質(zhì)性疾病或者心血管相關疾病家族史，已經(jīng)入校體檢或者經(jīng)過觀察心血管事件風險較大的學生，結合學生入校體檢結果，對學生開展進一步的調(diào)查訪問，確定并評估其風險，確實不能正常上體育課的學生，將其編入保健班。

2.3 體育課程或者體育活動中的觀察

教師應該對運動時的心血管風險有強烈的風險意識，養(yǎng)成時刻留意心血管風險相關因素的習慣，認真觀察高心血管高風險學生在體育活動中的變化，做好醫(yī)務監(jiān)督。當學生由于運動負荷不適應出現(xiàn)面色、呼吸、心跳、動作準確性等外在表現(xiàn)的變化時，應當立即詢問情況，必要時終止運動。

3 心血管風險評估

心血管疾病風險評估是早期識別高危人群、進行積極干預、提高一級預防效果的有效手段。多個國家和地區(qū)開展了大規(guī)模的心血管疾病風險因素的研究，并先后推出了多個心血管疾病風險評估系統(tǒng)，如Framingham風險積分（FRS）系統(tǒng)、SCORE積分系統(tǒng)、QRISK2積分系統(tǒng)、 中國缺血性心血管疾病危險評估模型等。由于研究人群和地區(qū)的差異，各個風險評估系統(tǒng)的應用范圍、研究指標、心血管疾病危險因素、終點事件、適用人群等不盡相同，且各具特點。 盡管大學生有心血管風險因素的個體極少，然而在實際應用時容易被較低的絕對風險掩蓋較高的相對風險。

常見心血管風險指標：

（1）常用生理生化指標：低密度脂蛋白（LDL-c）＞130mg/dL，炎癥C反應蛋白＞3.0mg/dl，血壓＞140/90mmHg，上述指標與肥胖呈高度相關，多項研究認為肥胖是心血管風險的核心因素，其影響因子由高到低是腰圍、腰臀圍比值、體重指數(shù)。中國人以內(nèi)臟型肥胖（腹型肥胖）多見，根據(jù)以往對中國成年人的中心性肥胖研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI) 是心血管危險的重要因素，其分界值在男性和女性均為25KG/M2，腰圍分界值均為80cm，但也有研究認為BMI和心血管風險呈“U”型關系，BMI過高或者過低者的心血管風險都會增大。由于性別不同，男性以內(nèi)臟型肥胖為主，女性是腹壁皮下型肥胖為主，性別差異導致BMI對于女性來說該指標的心血管風險預測較男性靈敏，男性BMI與心血管危險因素無明顯相關關系。

（2）心電圖指標：對于成年人來說心電圖尤其是運動心電圖是最直接也是相關性最高的評估方法，其標準是當采用遞增負荷的運動心電圖進行評估時，如受試者ST段下壓≥0.1mv或運動負荷增加時血壓SBP下降＞10mmHg，則可以判定為心電圖或血壓異常。

4 心血管風險事件的防范與管理

高校心血管風險管理主要是對高校在校生個體或大學生群體進行心血管風險全面監(jiān)測、分析、評估、干預，提供風險報告和風險防范指導。主要環(huán)節(jié)包括心血管風險因素監(jiān)測、心血管風險評估（主要針對高風險個體）、健康教育與干預（化解風險或者減小風險），針對重點個體和群體再監(jiān)測、再評估、再干預的循環(huán)過程，是將高校體育過程中的心血管風險盡可能地降低的一個服務過程。高校內(nèi)的正常群體中，即使平時經(jīng)常參加運動的人在進行劇烈體力活動時也有可能因為各種因素發(fā)生心源性猝死、心肌梗死，因此，劇烈運動時的心血管風險誘發(fā)因素不可能完全消除，心血管風險事件的降低必須依靠科學管理。

4.1 高校體育中的健康教育與風險管理

加強對學生心血管風險教育，學生學會自我監(jiān)控，自我識別心血管風險是降低心血管風險最有效的措施。高校體育與健康課程必須開展大學生健康教育和普及心血管風險常識，并掌握一些基本的急救技能，理論結合實踐，從而更進一步地提高大學生的健康素養(yǎng)。

安全第一是落實體育課“健康第一”指導思想的前提，因此必須加強心血管風險管理，主要從以下幾個方面：

（1）課堂常規(guī)：從課的內(nèi)容來說，教師應該對課的密度和負荷胸中有數(shù)，對學生在此密度和負荷下的反應提前有個預判，對可能的心血管風險因素（如強度大練習或者憋氣動作等）有常規(guī)措施如針對性準備活動，也有應急預案；必須掌握學生出勤情況、因病請假情況，尤其是學生是否熬夜情況，對于心血管風險相關的疾病應該特別注意并做好記錄，必要時督促學生做進一步檢查；服裝應相對寬松、便于運動，尤其不能穿領口較緊的高領上衣，以及影響關節(jié)和肌肉活動的衣物，目的是保持血液循環(huán)和呼吸的順暢；器械練習時一定注意學生人身安全，做好保護與幫助，加強學生的組織管理，防止器械傷人。

（2）高校心血管風險防范與管理：首先是制度建設，學校應制定學校體育心血管風險防范管理措施或者制度，在校園網(wǎng)公布，并張貼于各運動場館醒目位置，尤其是大型場館、綜合場館和游泳池，并注明不同情況的應急預案和相關急救電話和報警電話。制度內(nèi)容涵蓋體育課、運動會等體育相關賽事或活動，嚴格按照各項活動的規(guī)定和程序組織活動（如體育課堂常規(guī)），既要有預防措施也要有應急預案。其次是開展學校體育師資和專業(yè)管理人員的心血管風險防范與管理培訓，其中，心肺復蘇術和急救常識為規(guī)定內(nèi)容，協(xié)調(diào)體育工作部門、校醫(yī)院、體育場館管理部門、教務處等共同參與到此項工作中。最后是物資保障，除了張貼、懸掛相關標語、警示牌、心血管風險知識的文字和圖片，有條件的學校還應該在人員密集場所和體育場館安放AED。

4.2 高校體育主體的自我防范與管理

高校體育的主體是在校大學生，以本科生居多，也是體育引發(fā)的心血管風險的主要群體，提高其自我健康意識和風險管理意識與知識水平，是降低心血管風險的根本措施，除了相關的醫(yī)學和體育知識，重點讓學生通過心血管風險的預警指標和監(jiān)控指標，進行自我監(jiān)督與管理。

預警指標：主要指體力活動和心肺功能，研究表明即使不考慮體力活動的強度，閑暇時的體力活動量和冠心病之間的關系表現(xiàn)為反向關系，體力活動越少的人患心血管疾病的風險越大，在運動中發(fā)生心血管事件和猝死的幾率也越高。最大攝氧量(maximal oxygen uptake, VO2max)是反映心肺功能尤其是在運動條件下的的重要指標，此指標低于正常值即意味著心肺功能不正常，與心血管疾病死亡率高度相關。

監(jiān)控指標：（1）體重指數(shù)：主要是通過BMI來自我監(jiān)控，目前較為突出的就是學生的肥胖問題；（2）運動后心率恢復：運動后的心率恢復 (Heart Rate Recovery, HRR)主要是反映迷走神經(jīng)張力快速激活和交感神經(jīng)活性的恢復，對于評價運動中心血管風險具有重要的價值，運動后心率恢復越慢，其發(fā)生心血管風險和猝死的概率越高。

4.3 改變生活方式，降低心血管風險

高校大學生運動猝死主要原因為心血管疾病和器質(zhì)性異常，然而這些心血管疾病和器質(zhì)性異常相當一部分是潛在的，甚至本人也不知情，運動只是誘發(fā)這些疾病發(fā)作的外因。要降低運動時的心血管風險，必須改善生活習慣，合理營養(yǎng)膳食，早睡早起，堅持體育鍛煉的習慣；禁止熬夜，遠離煙酒，養(yǎng)成自我醫(yī)務監(jiān)督的習慣。

5 心血管風險事件的處理

教育部頒布了《學生意外傷害事故處理辦法》、《學校體育運動風險防控暫行辦法》，但對學校體育運動傷害事故的防范以及校園運動傷害事故發(fā)生后如何劃分責任、如何處理等無具體的可操作性規(guī)定。

首先，有立法權的省、直轄市人民代表大會應該加大立法力度，劃清學校與體育衛(wèi)生及學生在校安全的責任邊界，既保證學校切實做到依法辦學，又減少無理取鬧引起的沖擊學校事件。

其次，學校須完善體育相關規(guī)章制度，場地設施器材按照國家標準修建和采購，對體育課及校內(nèi)體育比賽等體育運動風險有防范措施，對學校體育相關的嚴重傷害事件如心血管事件有應急預案，形成文件，并報上級主管部門備案。一旦發(fā)生嚴重心血管事件，體育教師及在場有資質(zhì)的其他師生員工有義務及時實施或組織救助，學校應及時向教育主管部門報告；如出現(xiàn)重大傷亡事故，當?shù)亟逃姓块T按照規(guī)定及時向同級人民政府和上級教育行政部門報告，依據(jù)《學生傷害事故處理辦法》和相關法律法規(guī)妥善處理。

[1]馮大志，沈雁飛.高校內(nèi)發(fā)生運動猝死的原因調(diào)查及預防對策.北京體育大學學報，2012，35（11）：93-96

[2]Ho chman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction :expanding the paradigm[J]. Circulation,2003, 107:2998-3002.]

[3]Menon V, Fincke R.Cardiogenic shock: a summary of the randomized shouldtrail [J] .Congest Heart Fail, 2003, 9(1):35-39

[4]于雪.2016 歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南要點解讀 中國心血管雜志，2016，21（5）：345-349

[5]湯靜.大強度運動對青年男子淋巴細胞凋亡的影響[J]．河南大學學報：自然科學版，2014，44(2)：208-212.

[6]Willich SN, Levy D, Rocco mb, etal. Circadian variation in the incidence of sudden cardiac death in the Framingham heart study population [J].Am J Cardiol, 1987，60:801-806

[7]Xiao QL, DI Z, Meng Z, etal. The influence of regular walking at different times of day on bloodlipids and inflammatory markers in sedentary patients with coronary artery disease[J]. Prev Med, 2014,58(1):64-69.

[8]Krantz, David S. Circadian Variation of Ambulatory Myocardial Ischemia: Triggering by Daily Activities and Evidence for an Endogenous Circadian Component[J].Circulation,1996,93(7):1364-1371.

[9]沈逸楓，吳炯.心血管疾病風險評估系統(tǒng)研究進展.檢驗醫(yī)學，2018，33（2）：163-169.

[10]Gielen S，Landmesser U．The Year in Cardiology 2013: cardiovascular disease prevention［J］．Eur Heart J，2014，35(5)∶307-312.

[11]吳立，魏正琍，楊靜.太原地區(qū)3883名體檢者心血管疾病危險因素分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012,10(6):675-678.

[12]Wildman RP, Gu D, Reynolds K, etal. Appradymass index and waist circumference cut-offs for categorization of over weightandcen[J].Am JC Lin Nutr,2004,80:1129-1136.

[13]Chen Y, Copeland WK, Vedanthan R, et al. Association between body mass index and cardiovascular disease mortality in east Asians and south Asians: pooled analysis of prospective data from the Asia Cohort Consortium [J]. BMJ,2013, 347：5446.

[14]冉興無,李曉松,童南偉,等.中國肥胖人群體脂分布特點及其與心血管危險因素的關系.四川大學學報(醫(yī)學版)，2004，35(5):699-703.

[15]A ASHISHC, WAL TERR，etal．ACSM’S guidelines for exer-cisetesting and prescription eight edition[M].Washington DC: Am College Sport Med, 2009.

[16]WHITMERR A, SIDENYS, SELBY, 60:801-806.J, etal. Midlife cardio-vascular risk factors and risk of dementia in late life[J].Neur, 2005,64(2):277-281.

[17]Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis[J]. Circulation,2011,124(7): 789-95.

[18]謝敏豪,李紅娟,王正珍,等.心肺耐力:體質(zhì)健康的核心要素--以美國有氧中心縱向研究為例[J].北京體育大學學報,2011,34（2）:1-7.

[19]郭嫻,汪毅,嚴翊,等.運動中心血管風險及其預警.中國運動醫(yī)學雜志，2015，34（6）：595-601.

[20]劉永祥,王清生,馬忠東,等.高校大學生運動性猝死原因及預防對策[J].體育學刊,2008(6):59-62.

On the Prevention and Management of Cardiovascular Risk in College Public PE

LIU Zhiyuan

(Jiangxi Normal University, Nanchang 330022, Jiangxi, China)

本文獲江西省教育科學“十三五”規(guī)劃2017年度課題《高校公共體育教學心血管風險管理與防范研究》（編號17YB021）資助研究。

劉志元（1977—），博士，講師，研究方向：公共體育教育與健康管理。